摘要：在我国医药卫生体制改革的进程中，医疗服务价格改革一直被视为解决以药养医问题的关键。这背后的逻辑是：若对医疗服务的支付不足时，医生会利用自身的信息优势和垄断地位抬高药品价格、过度使用药物来获得收入。因此，改革的方向是建立反映医生技术价值和劳务价值的医疗服务价格机
一、引言
在我国医药卫生体制改革的进程中，医疗服务价格改革一直被视为解决以药养医问题的关键。这背后的逻辑是：若对医疗服务的支付不足时，医生会利用自身的信息优势和垄断地位抬高药品价格、过度使用药物来获得收入。因此，改革的方向是建立反映医生技术价值和劳务价值的医疗服务价格机制，推动医药分开，实现“以医补医”。这一思路从20世纪80 年代、90 年代一直延续至今。国家医保局等八部门2021 年《深化医疗服务价格改革试点方案》也遵循了这一思路，要求建立体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。
但是，在政策实践中，医疗服务价格改革几经反复，尽管多次出台专门文件，将价格管理权从发改部门转移至新成立的医保部门，但改革效果仍不理想，医疗服务价格偏低问题依然存在，医药分开、以医补医的目标也未能实现。2021 年确定了5 个医疗服务价格改革的城市，但医疗服务的定价机制仍未突破传统路径的束缚。面对这种改革困境，有必要对医疗服务价格改革的基本方向和实施路径进行重新评估，与正在进行的医保支付方式改革协同推进。
国家医保局成立后，医保支付方式改革进入快车道，特别是对住院服务的DRGs/DIP 支付方式改革，按照国家医保局的部署，通过三年行动计划到2024 年底实现协议定点医疗机构和病种的全覆盖。从理论层面看，DRGs 与DIP 都是根据诊断和操作对疾病进行分组，并按照病组实施打包支付。这种分组以及打包支付的方式本质上形成了一种新型的定价模式。这种定价模式中，病组的支付标准在现实操作中也是该病组的支付价格。然而，与传统的按服务项目定价方式不同，按病组进行的打包定价不再细分医疗服务、药品、器械、检查等单项费用，而是对整个病组的综合定价。这种方式不再强调医药分开，也不再区分以药养医还是以医养医，这与医疗服务价格改革中强调的实现医药分开的思路正好是相反的。
在政策实践中，这种底层逻辑的冲突体现在多个方面，既体现在医保与医疗服务机构之间的矛盾、医务人员与医疗机构以及与医保之间的矛盾，也体现在医保内部政策之间的不一致。一个经常被关注的问题是既然已经打包定价和支付了，那么是否还有必要再按照传统的项目定价路径给每一项医疗服务进行定价？二者之间的冲突如何从政策上进行协同？
党的二十大报告明确提出深化医药卫生体制改革要遵循“‘医保、医疗、医药’协同发展与治理”的原则，这一原则在党的二十届三中全会上得到进一步强调。协同发展与治理的理念不仅是医保、医疗、医药三个部门之间的协同，也是三个部门内部各项政策之间的协同。基于上述背景，本文从协同发展与治理的视角，系统分析医疗服务价格改革与医保支付方式改革在政策实践中的冲突并探索二者的协同路径。
二、医疗服务价格与医保支付方式：理论分析
价格机制是市场经济运行的核心要素。市场经济体制下，价格由供给与需求的动态平衡决定，同时价格变动又反过来调节供给和需求：需求大于供给则价格上涨，从而刺激供给增加、价格下降，再次实现均衡，反之亦然。这是市场经济理论中的基本规律。
然而，医疗服务领域的价格机制却呈现明显的“市场失灵”特征，最典型的表现就是供给诱导需求现象。这种失灵主要源于医疗服务供给方（医生）相对于需求方（患者）具有明显的信息优势和市场支配力，从而形成了特殊的垄断地位。医生的这种垄断地位来自如下两个方面：第一，医疗服务需求的特殊价格弹性特征。具体表现为对价格上升的弹性低、价格下降的弹性高，这意味着医疗服务价格的高企不一定能抑制需求，反而会引发患者投入更多资源，而价格的下降则会引发过度需求。
第二，医疗服务的高度个性化特征。由于医疗服务的标准化程度低、预后结果不确定，且对医生个人特征的依赖程度高，使得不同医生提供的诊疗服务的可竞争性差。这种双重特征强化了医疗服务的垄断属性。在缺乏外部干预的情况下，医生作为垄断方有能力实行一级价格歧视，即根据患者的支付能力制定差异化价格，最大化攫取消费者剩余。这也是现代国家普遍对医疗服务实施价格管制的理论依据。
然而，单纯的价格管制并不能从根本上解决医生的垄断问题。即使在价格管制条件下，医生仍然可以寻求其他途径来实现垄断租金的获取。其中，最普遍的方式就是通过医疗服务与药品的捆绑销售来规避价格管制，也就是所谓的“以药养医”。
药品市场是一个竞争性市场。在现实中，一旦药品专利保护到期，大量仿制药企业会迅速进入市场，形成所谓的“专利悬崖”现象，药品价格随即回落至竞争市场的均衡水平。然而，药品市场的特殊之处在于，虽然患者是最终使用者，但医生通过处方权掌控着用药决策。这使得药品市场面临着医生作为垄断买方的情况，进而导致医生在医药服务体系中同时拥有服务供给方（垄断卖方）和药品采购方（垄断买方）的双重垄断地位。在这种双重垄断地位下，医生可以通过将医疗服务与药品捆绑销售来实现垄断租金，具体表现为两种方式：一是抬高药品价格，二是过度用药。
这种突破价格管制的行为短期内帮助医生实现了垄断租金，但其存在的弊端也是明显的：一方面，药品被赋予了实现垄断租金的工具属性，偏离了其治疗疾病的本质功能；另一方面，为追求更高的垄断收益，医生可能采取过度开药或人为抬高药品价格的行为，这不仅导致药物滥用，还扭曲了药品市场的正常价格机制。
为了控制医生利用垄断地位进行捆绑销售，国际上多数国家都实行医药分开经营的制度，在此制度下：第一，医疗服务收费与药品销售分离；第二，医生的处方权仅限于开具药品通用名；第三，患者拿到处方后可自主选择药品供应商；第四，由专业药剂师负责开具药品并根据患者要求确定具体商标的药品。
由此，政府对于医疗服务的价格仍然通过各种方式进行管制，但药品价格一般都放开由市场决定。比如美国的Medicare 专门设计了对医生服务进行定价的相对价值模型（Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS），对医生提供的服务进行定价；英国NHS则设计了国家医疗服务定价目录（NHS National Tariff以及NHS Payment Scheme）确定医疗服务的定价规则。
传统上，医疗服务的定价方法可称为“分解式定价模式”，具有两个层次的分解特征：第一层是将医疗服务与药品分离定价；第二层是对医疗服务本身进行细化分解。以美国的做法为例，其RBRVS 模型将医疗服务细分为7000 余个具体项目，并通过综合考量工作时间、技术难度和劳动强度等因素赋予相应的点值，再结合地区成本因素确定最终价格。这种精细化的分解定价方法为医疗服务的科学定价提供了技术支撑。
分解式定价的模式在医保支付领域则表现为按服务项目进行支付（Fee-For-Service, FFS）。而按服务项目支付与医保作为第三方付费的制度相结合则导致了医疗费用的快速上涨。第二次世界大战后，随着工业化国家社会保障制度的完善，以社会医疗保险为主的公共医疗保障制度逐渐成为医疗服务的主要筹资渠道。即使是强调市场机制的美国，也于1965 年建立了面向老年人的Medicare和面向低收入人群的Medicaid 两大公共医疗保障项目。医保成为医疗服务供给的主要筹资来源后，就会出现第三方付费以及由此带来的道德风险问题：参保患者与医疗服务供给方之间没有直接的支付约束，容易导致医保资金的过度使用。
在按项目支付的情况下：一方面，医疗机构的收入与服务项目数量直接挂钩，存在过度医疗的内在动机；另一方面，患者在较低个人支付压力下倾向于过度使用医疗服务。这种双重因素叠加，必然导致医疗费用的快速攀升。美国在1965 年建立两项公共医疗保障制度后，医疗费用就开始出现了快速的上涨，特别是1950-1980 年第三方医疗保险费用的增长率达到了7.1%，远超个人现金支出的增长速度（3.0%）。这种医疗费用失控的问题同样困扰着欧洲各国。
如何遏制按项目支付下医疗费用的过快增长？各国医保体系开始寻求解决方案。20 世纪70年代起，一种新型支付方式开始受到关注，即基于疾病诊断相关分组（DRGs）的前瞻性支付系统（Prospective Payment System, PPS）。DRGs 首先是一种对医疗机构产出的一个测度。这与传统按项目付费模式存在根本差异：在旧模式下，医疗机构的产出简单等同于投入成本；而在DRGs 体系中，产出被定义为基于临床路径的标准化病组。更重要的是，DRGs 的支付标准不再以单个医疗机构的实际成本为基础，而是基于所有医疗机构完成同一病组的平均费用水平。基于医疗机构平均费用的DRGs 定价机制引入了全新的激励模式：医疗机构只有将实际成本控制在支付标准以下，才能实现收支结余；反之则需要自行承担超支部分。这种“超支自负、结余归己”的激励机制与按项目付费形成鲜明对比，有效引导医疗机构主动加强成本管控。这是DRGs 按病种付费背后的运行逻辑。
DRGs 病组的费率和支付价格从性质上来讲仅是医保购买的一个支付标准，不是全行业的价格，但在医保成为主要的战略购买者后，这个支付标准相当于给了DRGs 一个上限价格，从而DRGs 的支付标准在多数国家已经成为事实上的定价机制。但是，DRGs 下的打包付费与传统按项目的定价模式存在根本上的逻辑差异：分解式的医疗服务定价机制背后是通过医药分开定价的方式分解医疗机构的捆绑销售，实现药品和医疗服务的分开支付；但DRGs 的打包定价机制则是将医疗服务、药品、检查等捆绑在一起进行支付，由医疗机构来确定病组的成本结构。这种打包付费的定价模式对医保而言确定了总支出的上限，有利于医保对医疗费用的控制，对医疗机构而言虽然给定了支付上限，但也给了医疗机构更大的管理权限，可以通过成本结构的调整来压缩不必要的支出，提高资源使用效率。
当然，除了对住院服务的打包支付外，医保还有对社区的全科医学服务按人头进行支付的方式（Capitation）。按人头支付也是一种“打包”定价的方式，“包”内的是一个参保人在一定时期内的全科医疗服务（或其他约定的服务）。按人头支付方式与按病种打包支付在根本逻辑上是一致的：都是基于特定标准将一系列医疗服务打包，根据平均值来确定支付价值。英国NHS 对签约的全科医生即采用按人头支付的方式，全科医生每签约一个居民，其支付根据一系列公式来确定，但不区分各项服务的费用。
综上所述，传统按项目分解式定价模式与医保打包支付模式存在以下四个维度的根本差异。第一，制度属性的差异：传统模式属于全行业性质的价格管理制度，直接规制行业服务价格；而打包支付模式最初仅是医保机构的购买行为规则。不过，随着医保机构战略购买者地位的确立，其支付标准实际上已演变为实质性的行业价格标准。第二，定价逻辑的差异：传统模式采用分解式思维，不仅将医疗服务与药品分开定价，还将医疗服务按技术特征细分为具体项目分别定价；而打包支付模式则采用整合式思维，将各类医疗要素统一打包定价。第三，定价依据的差异：传统模式以服务项目的实际成本为基准进行定价，而打包支付模式则以医保基金的支付能力为基准，根据基金承受能力确定支付水平和结构。第四，激励机制的差异：传统按项目定价虽实现医药分开，但因其本质是成本补偿机制，容易诱导医疗机构提供过度医疗服务；打包支付则采用前瞻性定价方式，以医疗机构平均费用为基准，不再对单个项目成本进行补偿，从而推动医疗机构主动控制成本。
从上述区别可以发现，按项目分解式的医疗服务定价与医保的支付方式是存在深层次的制度冲突的，不仅激励的方向相反，而且对实际价格的界定思路以及背后体现的改革逻辑也是不同的。这种冲突体现在医疗服务价格改革的推进过程中，以及医保支付方式改革过程中不同参与方的利益诉求的矛盾中。面对这种深层次的制度冲突，如何在“三医协同”的治理框架下实现有效整合，推动改革政策的统筹协调，成为亟待解决的关键问题。为此，本文将从实践层面入手，系统分析我国医疗服务价格改革与医保支付方式改革的发展历程，探索化解制度冲突的可行路径。
三、医疗服务价格改革的路径与问题
广义上的医疗价格包含两个部分：一是医务人员（医生、护理人员等）提供的技术服务价格；二是诊疗过程中的物耗费用，包括医用耗材、检查检验、设备使用以及药品等。在计划经济时期，医疗机构的运行经费来自两个渠道：财政拨款主要用于保障医务人员工资、大型设备购置和基础设施建设；医疗服务收费则用于补充药品、耗材等支出。同时，为了维持医院的正常运转，政策允许对药品收取一定的加成作为医院的运行和管理经费。由于医务人员工资有财政保障，因此从理论上讲医疗服务是不收费的，医疗服务的价格也就无从谈起。在实践中，对医疗服务的收费也几乎可以忽略不计，挂号费、床位费、护理费、检查费、手术费等也都维持在非常低的价格上。这种财政差额支付的制度一直维持到改革开放初期，成为后续医疗服务价格改革的历史起点。
在改革开放初期，我国医药卫生领域与其他经济社会领域一样，首要问题是供给严重短缺，即“缺医少药”）。而我国医药卫生体制改革也是从扩大医疗机构经营自主权、激发医务人员积极性开始的。改革面临的首要问题是提升医疗机构和医务人员的收入水平。政策选择有两个方向：一是直接提高服务性收费价格，通过服务性收费提高医务人员以及医疗机构的收入，从而激发其积极性；二是提高药品、耗材、检查等物耗使用的收入，比如扩大药品加成等。
从实际的政策发展历程看，提高药品价格以及医疗机构的药品加成收入成为一个现实选择，医疗服务价格一直处在较低的水平。在药品价格上，从行政定价逐步走向双轨制，即：一部分药品实行行政定价，创新药品等逐步放开由市场调节，实行市场定价。对于医疗机构而言，在固定加成率下（15%），提高总收入的途径有二：一是提高药品使用量，二是使用价格高的药品。在现实中，这导致了两个后果：一是过度用药（包括过度检查等），二是药品价格的“虚高”。药品供应企业为了能够将药品销售出去，通过各种方式规避行政低价，抬高药品价格，“高价格、大回扣、高返利”成为当时医药领域的乱象。
为破解“以药养医”困局，自20 世纪90 年代起，提高医疗服务价格、合理体现医务人员技术劳务价值的改革思路不断被提出。这一思路延续至今，在2021 年国家医保局等八部门《深化医疗服务价格改革试点方案》中仍是核心理念。但是，如前所述，在现实中提高医疗服务价格虽然一直被作为政策建议提出，但并未得以彻底实施，医疗服务价格一直处在较低的水平。医疗机构和医务人员的主要收入来源仍然是药品、耗材、检查检验等费用。其背后的原因，一些观点认为是国家层面将医疗卫生作为社会福利事业，刻意压低医疗服务价格以体现公益性。但这种观点并不能解释为什么药品的价格可以有市场价，提高药品价格同样会大幅提高患者的医疗费用。显然，医疗服务价格改革受阻的原因更为复杂。
在过去几十年医疗服务价格改革的过程中，政策实践主要探索了三条路径，其中最基本的是成本定价法。按照成本定价是多数公共服务的定价方式。但在医疗服务中，成本的测算是个难题：医疗服务作为智力密集型劳务，缺乏物化载体，其价值构成主要是医务人员的技术、经验和劳务投入，这些要素的成本难以准确量化。我国医疗机构以公立为主，理论上医生的成本（即医生的工资、福利、社会保障等）已经由政府承担。因此，医疗服务的价格要扣除财政已经支付的部分。在政策实践过程中，这一点是明确的，即医疗服务价格要扣除财政支付部分的成本来测算。然而，财政投入的合理规模和医务人员薪酬标准却始终缺乏科学的测算依据和统一的政策标准。财政投入的复杂性进一步加剧了成本核算的难度。除了人员工资、基础设施建设、大型设备购置等显性投入外，财政支持还包括土地划拨、事业编制配置等制度性资源的投入，而这些要素的价值难以在财务账面上准确反映。由于无法全面量化财政投入的真实价值，以“扣除财政补贴后的成本”为基础的医疗服务定价方法难以操作。再加上对地方政府而言，提高医疗服务价格还会面临政策风险，从而在历次改革中调整和提高的医疗服务价格项目并不多，医疗服务价格长期处于较低的水平。
在成本难以测算的情况下，政策实践中出现了第一个替代的方案，即将医疗服务价格与耗材使用和检查项目挂钩，通过耗材和检查成本来变相提高医疗服务价格。因为耗材以及检查设备等的物耗成本是显性的、可计算的，而这些耗材和检查、检验等又是医疗服务供给过程中必不可少的，将其与医疗服务价格相关联似乎就是合乎情理的。但是这样一来又陷入“以耗养医”和“检查检验养医”的困境中。由于耗材以及大型检查设备等的价格是市场定价，抬高耗材、设备的价格从而抬高成本、提高实际医疗服务价格成为医疗费用快速上涨的又一个顽疾。对于此种现象，政策又变为将耗材从医疗服务价格构成中剥离出来。国家发展改革委等部门2009 年联合印发的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中也在改革医疗服务定价方式中规定要严格控制以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗检查检验项目。2021 年的医疗服务价格改革方案明确提出了医耗分离、技耗分离的原则，要求能够分离出来的耗材一律从医疗服务价格构成中分离出来。
对于医生服务成本的测算难题，在政策实践中还出现了另外一个方案，即固定医生薪酬，从而倒推医疗服务价格。固定医生的薪酬等于固定了医生的成本，医疗服务的价格只要能够体现这个固定的医生成本即可。改革的思路是从原来的绩效工资制（工资收入与业务收入，以及医院、科室绩效挂钩）变为固定薪酬制，将医生的工资与社会平均工资挂钩。一些地区还以国际经验为依据将医生的年薪确定为社会平均工资的3-5 倍。医生的固定年薪制相当于固定了医生的成本，可将其直接平摊到医疗服务价格上。
但是，医生薪酬制度的改革并未得以推广，医生薪酬与社会平均工资挂钩且高于社会平均工资若干倍的做法也没有得到推广。其背后不仅有地方财政负担过重的原因，更重要的是如下三个顾虑：一是其他公共部门群体的攀比，以及由此引发的冲突；二是在现有管理模式下，固定工资制往往陷入“干和不干一个样、干多干少一个样”的困境，降低医疗体系的资源运行效率；三是在医生仍然掌握了处方权的情况下，有理由担心提高医疗服务价格后，药品、耗材、检查检验等费用并未真正下降，从而出现“两头翘”的问题。最后还有一个深层次的问题没有解决，即对于医生的收入仍然缺少理论依据和可量化的标准。医生收入相当于社会平均工资的3-5 倍这只是一个经验性证据，是从其他国家的经验中总结出来的。不同国家的医疗体制、人才培养成本、执业环境和社会文化存在显著差异，这些差异直接影响医务人员服务价值的构成要素，简单的比较、挂钩缺乏令人信服的证据。
除了上述两种方式外，在医疗服务价格改革中还出现了第三种思路，即分类定价，将一部分医疗服务价格改为市场定价，政府不再干预。这种改革思路基于两个维度：一是按照医疗机构性质，区分营利性和非营利性机构；二是按照服务类型，将医疗服务分为基本医疗服务、非基本医疗服务和特需医疗服务。在此框架下，营利性医疗机构、非基本医疗服务和特需服务实行市场调节价，而非营利性医疗机构的基本医疗服务则继续实行政府指导价。2000 年国务院办公厅《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出了营利性与非营利性机构分类管理，医疗服务价格按照基本医疗服务与非基本医疗服务分类管理的意见。2015 年中共中央、国务院发布《关于推进价格机制改革的若干意见》，提出对于市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目实行市场调节价。但问题在于基本医疗服务和非基本医疗服务本就难以区分，在现实中就表现为公立医院的特需医疗服务的高价格。而这只是一小部分医疗服务，绝大多数医疗服务价格仍然是行政定价。
在上述因素的影响下，医疗服务价格的改革虽然一直在提，各地也一直在调整，但总体的进展缓慢，医疗服务定价的框架性安排并未有根本性的改变。而这种困境也表明，分解式的、按成本定价式的医疗服务价格改革思路需要重新考察和评估，需要从三医协同发展与治理的大框架下与医保支付方式改革相协同，从推动医药卫生体系整体运行效率的角度来重构医疗服务价格体系。
四、医保支付方式改革进程中的政策冲突
现代医疗保险主要通过购买服务的方式为参保人提供保障。从医疗保险的发展历史看，早期的医疗保险比如19 世纪80 年代德国俾斯麦政府开始的社会医疗保险，其保障的重点是因病带来的收入损失，兼顾对医疗费用的保障。20 世纪20 年代后，随着现代医学技术的发展，医疗费用风险开始超过收入损失风险，成为家庭面临的主要健康财务风险。医疗保险的保障也逐步转向对医疗费用的保障，医保成为医疗机构的主要筹资来源。特别是随着社会医疗保险在主要发达工业化国家的建立，社会医保成为主要的医疗机构的筹资来源。但是，在这个阶段医保对医疗服务的支付主要是按项目支付。按项目支付的逻辑就是分解式的支付，将医疗服务根据技术细节分为多个项目，医疗机构以及医生每实施一个项目就收取一笔费用。按项目支付背后实际上是按成本支付，从而医保成为医疗机构的成本补偿方。既然是按成本补偿，其对医疗服务供给方的激励就是抬高医疗服务成本。
在这样的情况下，医保需要一套更加科学、合理的支付方式，在保证合理医疗服务供给的前提下控制不合理的、过度的医疗费用。由此，预付制的或前瞻性的支付方式开始出现。在社区全科服务领域，这种预付制体现为按人头付费（Capitation），在住院服务上则主要体现为按病种诊疗路径分组即DRGs 的支付方式。这种前瞻性的支付方式依据历史发生的医疗费用数据，将诊疗路径相似、资源消耗相近的项目整合到一个病种诊疗路径下，并统一进行打包支付。打包支付改变了按项目定价和按项目支付的激励方向，从分解式的按成本补偿变为医药一体的综合性的支付，但在综合支付之上给定了一个最高限价。从现实来看，支付方式的变革也确实成为各国控制医疗费用上涨的有效手段。
中国医药卫生体制改革的一个主线是解决以药养医以及由此带来的各种扭曲行为。为此，改革支付方式的思路较早就被提出。2009 年，中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中已经明确提出通过改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。2009 年国家发展改革委等三部委在《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中提出，在政府制定药品和医疗服务价格的基础上，改革医疗保险支付方式，逐步实行按病种付费、按服务单元付费和总额预付。2011 年人力资源社会保障部印发的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确了付费方式改革的任务目标、基本原则和实施路径，开始在实践中推动支付方式的改革。此后的历次公立医院改革文件均强调了支付方式改革。
但在2018 年国家医保局成立之前，医保支付方式改革进展缓慢。以北京为例，虽然自2011 年起在五家医院开展DRGs 支付方式改革试点，但一直未能全面推开。国家医保局成立后，医保的支付方式改革成为深化医疗保障制度改革的重要内容。2020 年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，专门将支付方式改革单列一个部分，要求建立“管用高效的医保支付机制”，通过支付方式改革提高基金运行效率。随后，国家医保局先后开展了DRGs 与DIP 支付方式改革的试点，并在此基础上制定了三年行动计划，要求2021—2024 年实现DRGs/DIP 支付方式的全覆盖。目前，多数地区已完成住院服务DRGs/DIP 的支付方式改革。
但是，医保支付方式的变革与医疗服务价格的运行逻辑在现实中产生了冲突。医院的财务和薪酬制度仍按照传统的项目定价逻辑运行，即每个诊疗项目对应一个收费项目和基于成本的收费价格。按照这个逻辑，医疗机构最优的管理模式是将医院的总财务目标进行分解：医院分解到科室、科室分解到医务人员。医务人员财务目标加总就等于科室的财务目标，所有科室财务目标加总就等于医院的财务目标。这种简单线性加总的管理模式正是按项目、依据成本定价的具体体现。当然，由于医疗服务成本的难以测度，医疗服务价格总是处在“不足”的状态，而这也成了医疗机构“以药养医”的主要理由。
医保的前瞻性打包付费方式改变了传统的定价逻辑。医保对病种的支付标准不再依据单个医疗机构的实际成本，而是基于统筹区内所有医疗机构完成同一病种的平均费用。这就与医院的运行模式产生冲突：当以平均费用确定支付标准时，总有一半病种的支付价格低于医院实际成本，使这些病种处于“亏损”状态。这正是打包付费的关键逻辑，通过医疗机构间的竞争压低病种成本，提高基金使用效率。
冲突的关键是医院作为供给方与医保作为支付方对“价格”的理解以及测算不一致。如果从按项目依据成本来定价的逻辑，那么医院是“亏损”的，因为总有部分成本没有得到补偿；但从打包付费的角度，这个“亏损”是不存在的，因为医保基金已经按照预定的基金总量以及价格进行了支付，所有“亏损”病例都有一个相应的“盈余”病例与之相对应。在现实中，经常发生的情况是，医院按照每一项的服务价格（包括医疗服务以及药品、耗材、检查检验等）的加总来测算DRGs/DIP 病组的总费用，并以此作为DRGs/DIP 的价格来评估医保给出的支付费用。若该加总费用高于DRGs/DIP 的医保支付价格，则计为该病例的“亏损”，并以此测算DRGs/DIP 对医院的补偿率。
但从医保支付的角度，按项目加总得到的费用总额不是DGR/DIP 病组的支付价格，而只是该医院的成本。如果医院在该病组上的成本超过了医保给定的支付价格，那么医院应该通过各种措施去降低成本，而不是将之视为医保的补偿不足。在这里，从医院角度给出的价格是本院实际成本的加总，而医保作为支付方给出的价格是该地区所有医疗机构的平均费用。
具体到医务人员，如果按照之前医疗服务定价的逻辑，对于每个病例只会有“盈余多少”的差别，最差也是零收入，但不会有亏损；但在按病种打包付费下，医务人员总会遇到支付价格低于实际成本的病例。如果继续采用线性分解的管理模式，某些科室和医务人员必然会处于“亏损”状态。这也是近年来一些医疗机构以及医务人员不满于支付方式改革的主要原因。
实际上，冲突不仅存在于医疗、医保二者之间，在医保内部也存在政策之间的冲突，即在实施了DRGs/DIP 打包付费的病种中，是否还需要按照传统项目制对每一个服务项目进行定价和支付。从目前看，这两个体系是并行的，同一个医疗服务的项目，既被包含在某个DRGs/DIP 病组中进行了统一的支付，同时本身又有一个服务的价格。这个服务的价格在多数地区被用来作为向患者的收费依据，只有少数地区实现了二者的统一。这两个价格不仅在量上不一致，而且其背后所体现的逻辑也不一致。特别是在计算“结余”时，使用这两个价格给出的结果往往是不一致的。
五、医疗服务价格改革
与医保支付方式改革协同的政策路径
从国际经验看，随着医保日益成为医疗服务的主要购买方，以医保支付方式的逻辑重塑医疗服务定价体系已成为必然趋势。医疗大数据的积累为推行前瞻性付费方式奠定了基础。DRGs 的付费方式之所以能够在20 世纪60 和70 年代发展起来，很重要的一点是医疗数据的积累以及统计技术的使用。只有在医疗数据积累的基础上，对病组的平均费用才能进行精确测算和预测。随着我国医疗数据的积累和全国统一医保信息系统的建立，已为基于大数据的病组费用测算创造了有利条件，为推行前瞻性打包付费提供了技术支撑。此外，从激励机制重构的角度，前瞻性付费既赋予医疗机构相应的自主管理权，又能通过合理激励抑制过度医疗和不合理诊疗行为。
以医保前瞻性打包支付的思路来协同推动医疗服务价格改革，总的原则是只要能实现前瞻性打包付费的服务都要建立医保的支付标准，以医保的支付标准来引导和规范医疗机构的行为；即使那些因为各种原因没有实现打包支付的项目，其定价模式也要逐步转变为医保支付方式的定价模式。
具体的实施路径，应根据临床特征和服务场景对诊疗项目分类处理：一是对于住院服务实行DRGs 或者DIP 的打包支付，这项改革已在全国范围展开。其基本的原理以及在我国的政策实践已在前文进行了论述。特别是随着我国医保信息系统的建设以及医保和医疗大数据的积累，扩大按病组付费的覆盖范围已具备技术基础。
二是要加快推进社区全科服务的按人头付费改革。按人头进行支付是国际通行的对于全科医疗服务的支付方式。社区全科医疗服务是整个医疗服务体系的基石，也是实现以治疗为中心到以健康为中心的基础。在我国医药卫生体制改革的过程中，高度重视基层社区医疗服务的发展，并将其作为实现分级诊疗的基础。2009 年新医改文件中就提出了“社区首诊、分级诊疗、双向转诊”的政策目标，二十大以及二十届三中全会也再次强调了加强分级诊疗建设。然而，患者过度集中于大医院、基层医疗服务能力弱化的问题仍未得到有效解决。其背后固然有多种原因，但医保对门诊以及对社区医疗服务保障较弱、支付方式落后是一个极其重要的原因。医保应充分发挥引导资源配置的功能，抓紧建立对社区医疗服务的按人头支付，构建医疗服务的“守门人”制度。医保还应整合各部门支持社区医疗服务的资源，将其统一纳入人头费用。通过按人头付费改革，实现基本医保与基本公共卫生服务的统筹，推进医防融合。
三是对于医院的门诊服务，要适应当前诊疗模式、药物创新以及临床技术进步的变化，改变按照服务场景设置不同医保报销政策的模式，探索适合门诊特点的前瞻性打包付费模式。一方面，当前随着药物创新以及临床技术的变革，一些住院病例转为门诊治疗在技术上越来越具有可能性；另一方面，全面推行DRGs/DIP 支付后，部分医疗机构为规避支付限额，出现了将住院服务转为门诊的现象。如何既能保证合理的住院转门诊，同时又避免因为费用问题出现的不合理的住院转门诊，一个可行的选择是在门诊服务中实施按病种的前瞻性付费，比如国际上通行的针对门诊服务的疾病病例组合（APG, Ambulatory Patient Groups）（Starfield et al., 1991；Goldfield et al., 2008）。
当然，在政策实践中全面实施前瞻性付费仍然需要一段较长的时间。在这个过程中，按服务项目的定价方式仍然是必要的。实际上，即使前瞻性付费能够全面实施，也仍然会存在一些不能打包的服务项目，主要是一些新的诊疗技术以及一些复杂性的项目。这些项目缺乏足够的临床数据支撑打包付费。对于暂时无法实施前瞻性付费的项目，其按项目定价也应摒弃传统的成本定价模式，借鉴前瞻性打包支付的思路。核心是把握两个要素：一是确立不同病组间的比价关系，二是根据医保支付能力和分类预算确定支付总量。在DRGs/DIP 支付模式中，比价关系体现为权重（点值），即某病组对所有病组平均费用的比例。这个权重关系实际上给定了不同病组之间的比价关系：权重高的病组在所有病组中的排序靠前，体现了该病组的资源消耗比重较高。医保再根据年度住院基金预算，按照各病组权重分配支付总额，形成每个病组的具体支付标准。
在按服务项目定价的过程中，应借鉴上述思路：首先确定不同服务项目之间的比价关系，然后通过分类预算确定医保对所有服务项目的支付总额。虽然在确定不同服务项目的比价关系中仍然需要测算不同服务项目的成本，但由于比价关系是某项服务的平均费用占所有服务项目平均费用的比值，成本的绝对值对于价格决定而言就失去了意义。接下来，根据分类预算确定总支出额度，再按比价关系将总额分配至各项目，最终形成具体的支付标准。
当然，按照上述原则和路径来实现医疗服务价格改革与医保支付方式改革的协同，对医保的治理能力以及三医之间的协同治理提出了更高的要求。对医保而言，医保分类预算是关键，因为它直接决定支付标准和医疗服务价格。分类预算实际上是引导医疗资源在不同服务类型中的配置。要实现通过分类预算来引导资源配置，一是要从风险管理的角度准确把握参保人医疗服务需求结构的变动，依据需求结构变动来调整对不同服务的预算；二是要对人口变化、经济增长以及社会结构的变化把握基金的收入与支出，实现基金的动态精算平衡；三是要遵循医疗的临床规律，把握诊疗技术以及诊疗模式的变革，针对供方的结构变化调整分类预算。
从三医协同治理角度看，改革协同的另一个关键点在于重构医院与基层医疗机构的激励机制：医院的管理模式走向弱激励机制的战略管理，而社区医疗服务机构则在按人头付费的引导下形成强激励的机制。我国公立医院在过去几十年的改革历程中，其管理模式上一直遵循的是强激励的机制，即医生的收入与其收费能力相关，有更高收费能力的医生，其收入也较高。而更高的收费能力并不代表其有更高的临床价值。在以药养医的条件下，使用药品、耗材、检查检验更多的医疗服务项目的收费能力更高，从而这些科室的医生收入也更高。但从临床价值的角度，这些科室并不一定就高于少使用药品、耗材、检查检验的科室。同理，在社区全科医学与医院专科医疗服务之间也存在这种收费能力与价值医疗之间的冲突。医院的专科医生提供的医疗服务同质性差，垄断性强，这也意味着其收费能力更强。
在强激励的机制下，医生有动机利用自身医疗服务的垄断性来提高收入，出现供给诱导需求的现象。在过去几十年间所谓的以药养医、药物滥用、过度诊疗等弊端无不从此而起。与之相反，我国社区医疗卫生服务体制则在“收支两条线”的管理模式下，形成了弱激励机制，即医生的收入与其提供服务之间没有关系，从而导致出现“干多干少一个样、干和不干一个样”的现象。而社区医疗卫生服务以全科医疗为主，同质性、可比性强，特别是在按人头付费的情况下具有可竞争性，更适合强激励的机制。
对于医院而言，要实现从强激励的机制转为弱激励的机制，在管理模式上则要与DRGs/DIP 支付方式改革同步实现从分解式管理到战略管理的转变。在战略管理模式下，医院要实现多目标之间的协调与平衡，并依据医务人员对战略目标的贡献分配薪酬，切断医保的支付与医务人员收入之间的直接联系。医保对医院的支付遵循市场购买原则，以实现效率，而医院对医生的薪酬要遵循战略管理的原则，以充分实现临床目标。在社区医疗卫生服务体系中实现强激励机制，首先要全面推行按人头付费，将按人头付费与家庭医生签约服务结合起来，同时要实行签约居民的用脚投票的机制，在提高效率的同时保证质量；其次，社区医疗服务的机构要扁平化，社区医疗服务中心（站）与全科医生（团队）之间的关系要改革为合作关系，以体现全科医生（团队）的核心作用，直接面向参保居民，而社区医疗服务中心（站）则转向为全科医生（团队）提供相应的服务为主。
六、结论及讨论
医疗服务价格改革一直被视为解决以药养医问题的根本措施，但改革效果始终不尽如人意。这种改革困境需要从理论层面深入分析，重新评估改革路径。随着基本医保成为医疗服务的主要筹资方，发挥其战略购买功能、引导资源配置已成为深化医改的重要抓手。在医疗服务价格改革中，医保支付方式改革的协同至关重要。这一问题在推进住院服务DRGs/DIP 支付改革过程中日益突出：当住院服务已实行打包支付时，是否还有必要对单个服务项目进行定价？这构成了本研究的核心问题。
医保支付方式改革以实现前瞻性打包支付为导向，这与传统定价机制有根本区别。新机制不再依据医疗机构的成本进行定价和支付，而是基于两个要素：一是病组间的比价关系（权重），二是医保基金的支付能力。具体操作是先通过比价关系（权重）确定不同病组或者服务的排序，再通过不同类别医疗服务的预算支出确定支付总量，最后将支付总量按照比价关系（权重）分配到不同的病组或者服务上，即形成病组或服务的支付价格。实际上，在一些地区医疗服务价格改革的实践中，已开始探索与医保支付方式的协同路径。在这些实践中，一个根本性的变革就是逐渐改变以成本定价的传统路径。
推进医疗服务价格改革应遵循两个原则：一是对具备条件的项目实行打包支付；二是对暂不具备条件的项目也要采用前瞻性定价思路。在政策路径的选择上，则要依据医疗服务的临床技术特征以及服务场景分类进行：对于社区医疗卫生服务尽快建立按人头支付的方式，对于医院专科门诊建立按病种的前瞻性打包支付模式，而对于住院服务则实现DRGs/DIP 的支付方式全覆盖。
然而，这一改革在实践中遇到医疗体系激励机制和管理模式的阻碍。传统模式下，公立医院尤其是大医院，通过强激励和分解式管理，利用垄断优势和收费能力吸引医疗资源和患者。相比之下，社区医疗卫生服务以全科服务为主，本应成为医疗服务体系以及医保体系“守门人”，但在现实中却只能通过收支两条线来保障其运转，其提供基本医疗服务的能力不断弱化。由此，要根据二十大以及二十届三中全会推进三医协同发展与治理的精神，在推动医保内部政策一致性的同时，推动医疗服务体系激励机制的变革和重构。在医院层面，转向多目标的战略管理，建立弱激励的机制；而在社区层面，则将按人头支付与家庭医生签约结合起来，加大对社区基层的资源投入，建立购买服务、居民用脚投票的强激励机制。
作者 | 王 震 中国社会科学院经济研究所研究员
来源 | 社会政策研究
编辑 | 徐冰冰 何作为
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来源：中国医疗保险杂志
