摘要：根据美国外科医师学会的定义，“外科医生负责患者的术前诊断、手术操作以及为患者提供术后外科护理和治疗”。本文着重强调第一项和最后一项任务，涵盖了当前更倾向于非手术治疗选择的趋势以及二次骨折预防的重要性。然而，为精心选择的患者施行高质量的手术无疑仍是骨科医师的核心

根据美国外科医师学会的定义，“外科医生负责患者的术前诊断、手术操作以及为患者提供术后外科护理和治疗”。本文着重强调第一项和最后一项任务，涵盖了当前更倾向于非手术治疗选择的趋势以及二次骨折预防的重要性。然而，为精心选择的患者施行高质量的手术无疑仍是骨科医师的核心任务。本文亦总结了当前和即将发布的关于脆性骨折手术治疗的随机对照试验（RCT）结果。

是否采取手术治疗及其程度取决于骨折部位。患者的功能需求和风险状况也会影响治疗决策。尽管患者年龄较大且身体虚弱，但髋部骨折患者几乎总是接受手术治疗以缓解疼痛和恢复活动能力。相比之下，对于上肢骨折患者是否应进行手术治疗的讨论仍在持续。

✦ 髋部骨折的治疗

更好地了解患者骨折前的状态和护理目标，对于选择个人和医疗经济都有益的治疗方案至关重要。如果骨科医生能够与患者、家属及其他相关医生共同制定预先护理计划（ACP），就能获得尊重患者生活目标的个体化护理。

荷兰近期的一项研究对大多数高收入国家普遍采用的常规手术治疗髋部骨折患者的做法提出了挑战。FRAIL-HIP研究比较了172名身体虚弱的老年髋部骨折患者（或其代理人）选择手术或非手术治疗后的结果。两组在健康相关生活质量方面相似，并报告了“人道的临终质量”。如果骨科医生建议某些患者接受非手术治疗而非手术治疗，则必须准确识别那些预期寿命仅为数天或数周的患者。迄今为止，不同的临床评分是进行此类识别最常用的方法。然而，基于人群水平的统计预测值在个体层面可能并不可靠。

更客观地评估可能降低误解患者实际状况的风险。基础生物标志物，如高乳酸和/或低白蛋白、低血红蛋白以及低肾小球滤过率可能预测30天内死亡。血小板减少症和淋巴细胞减少症也与风险增加相关。

未来可能进行更高级的分析。一项美国近期研究通过对12例髋部骨折患者术中采集的骨骼和全血进行DNA甲基化时钟分析来研究生物学年龄，发现死亡率与DNA甲基化年龄相关。骨骼和血液来源的甲基化时钟彼此相关。研究表明，预防晚期DNA甲基化可降低髋部骨折后的相关死亡率。未来决策在多大程度上将更多地依赖于预测分析而非传统科学和成熟经验尚难预见，但相关模型正在涌现。

困难不仅在于正确识别骨折后早期死亡风险极高的患者并确保其意愿得到尊重。放弃手术还会带来伦理、法律和后勤方面的挑战。将及时手术作为姑息治疗的一部分已被广泛接受。对于那些选择放弃手术的患者，临终关怀也必须令人满意，可以预见的是，大多数急诊医院对提供非手术姑息治疗准备不足。必须实现疼痛控制，例如通过留置股神经导管甚至苯酚神经阻滞。一项荷兰研究评估了在疗养院全程护理或短期住院的总计108名确诊或疑似髋部骨折患者的非手术治疗，报告称近亲对治疗满意度很高。与住院2～3天的患者相比，未住院的、经过筛选的较小规模患者组（20名患者）的临终质量被认为略好。差异尤其体现在症状控制、准备和超越感方面。所有未住院患者和83%的住院患者在30天内死亡。

美国研究报告称，痴呆症患者接受髋部骨折手术后预后更好，至少在死亡率方面如此。齿状突骨折也发现了相同的结果。关于虚弱老年患者骨折主要采用手术治疗与非手术治疗的讨论无疑将在未来几年持续下去，并且可能难以得出明确的理论依据。

✦ 上肢骨折的治疗

关于上肢骨折采取手术或非手术治疗的争议可能没那么大。一些Meta分析表明，大多数肱骨近端骨折和桡骨远端骨折在身体虚弱的老年患者中可采用非手术治疗，尽管手术可能恢复更快。关于长期结果，现有证据不足以筛选出可能从手术中获益的个体和骨折类型。

大多数肱骨近端骨折可采用非手术治疗。对于那些确实需要手术的患者，反向全肩关节置换术在处理移位最严重的骨折类型中越来越受欢迎。在2020年发表的一项RCT中，Fraser等人在124名年龄在65～85岁之间、相对健康的患者中比较了反向全肩关节置换术与切开复位内固定术（ORIF）。主要结局指标是Constant评分（评估疼痛、日常生活活动能力、活动范围和肌力）。在术后2年，关节置换组的平均评分比ORIF组高13分，超过了预先设定的最小重要差异值10分。针对反向肩关节置换术长期结果的不确定性，其5年结果已发表，显示关节置换组仍有13分的优势未变。当比较最严重骨折（根据2007版OTA/AO分型为C2型）的亚组时，反向肩关节置换术后平均Constant评分为73分，高于良好评分的下限，而ORIF组的56分则刚好处于差与中等评分的分界线上。此外，与ORIF组相比，关节置换组的不良事件更少。在一份单独发表的关于成本效益的报告中，反向肩关节置换术的平均报告成本约为37,000欧元，而ORIF为32,000欧元。综上所述，即使在5年随访后，反向肩关节置换术似乎仍是最佳的手术方法。下一步自然是将非手术治疗与关节置换术进行比较，预计至少两项此类试验的结果将在不久的将来公布。

关于尺骨鹰嘴骨折的证据很少。然而，首个具有足够效力的试验最近发表，该试验在64名75~95岁的患者中随机分配移位性（Mayo IIA和IIB型）尺骨鹰嘴骨折接受手术或非手术治疗。在3个月时，主要结局指标——手臂、肩部和手部残疾（DASH）问卷评分显示，手术组优于非手术组12分。在12个月随访时，两组在统计学上不再有差异，但95%置信区间包含了支持手术治疗的具有临床相关性的DASH评分差异。骨折相关并发症数量相对较低：手术治疗组3例，非手术治疗组2例。手术治疗组中粉碎性骨折（Mayo IIB型）稍多。我们再次推测可能存在从手术治疗中获益的亚组。更大规模的试验或专注于特定患者亚组或骨折类型的试验将有助于回答这个问题。

骨科和创伤领域既往RCT的质量可能受到质疑，例如存在高偏倚风险和低确定性。然而，创伤的性质（包括患者特征和立即治疗的需求）可以解释为什么研究设计和随访无法做到完美无缺。药物试验的严格要求在脆性骨折研究中可能无法实现。

传统上，骨折治疗的随机试验常常排除老年人，这或许令人惊讶，因为他们恰恰是骨折风险最高的人群。此外，关注老年骨折（如髋部骨折）的研究排除了最虚弱的患者和痴呆患者。明显的风险在于，在年轻、健康患者身上证明有效的治疗方法，对于年老、病重的患者可能并非最佳选择。幸运的是，除髋部骨折外，其他部位脆性骨折的证据基础也在改善。尽管如此，手术决策确实需要更好的证据基础，正在进行的大规模RCT结果，例如关于肩部骨折和髋臼骨折的试验，将在不久的将来发表。关于髋部骨折，针对非移位性股骨颈骨折比较内固定与关节置换的全国性RCT，以及针对移位性股骨颈骨折比较双动杯（dual-mobility cups）与传统全髋关节置换的RCT即将完成。

髋关节置换术（包括用于骨折治疗）的成功导致股骨假体周围骨折的增加，这种并发症尤其影响老年女性。众所周知，非骨水泥型股骨柄比骨水泥固定型股骨柄发生假体周围股骨骨折的风险更高。例如，HEALTH RCT的一项子研究显示，使用非骨水泥柄后假体周围股骨骨折率为10.3%，而使用骨水泥柄后为2.6%。骨水泥柄也可能带来更好的健康相关生活质量。目前尚无足够效力的随机试验比较不同骨水泥柄设计，但注册研究提示，与复合梁柄（composite beam stems）相比，抛光锥形柄（polished tapered stems）的风险增加。抛光锥形柄因无菌性松动风险低而广受欢迎。然而，在虚弱老年人群中，假体周围骨折可能比松动更令人担忧。

由于一些骨科界对使用骨水泥仍持犹豫态度，近期一项美国研究的明确建议可能有帮助：在治疗身体虚弱患者的股骨颈骨折时，使用非骨水泥半髋关节置换术应避免使用Zimmer M/L Taper、DePuy Synthes SUMMIT Basic和Zimmer Biomet VerSys LD/Fx假体，因为与其他非骨水泥柄相比，其翻修风险更高。在该文章的评论中，Keeney建议外科医生总体上应避免使用低需求柄（low-demand stems）和无领单楔形锥形柄（collarless single-wedge tapered stems）。

在择期骨科和脊柱手术前优化术前骨健康状况已被提倡，以避免假体周围骨折等并发症。Pasqualini等人建议积极寻找骨健康状况不佳的风险因素，若存在此类风险因素则应安排骨密度（双能X线吸收测定法[DXA]）扫描。一旦发生假体周围骨折，应考虑进行二级骨折预防，如同其他脆性骨折后所做的一样。

除年龄外，既往骨折是再发骨折最重要的风险因素。即将发生的骨折风险很高，因此应尽早进行二级骨折预防。一项来自FAITH和HEALTH试验的2520名股骨颈骨折患者的子研究表明，即使在髋部骨折后，治疗缺口（treatment gap）仍然很大。尽管研究方案推荐二级骨折预防，但只有25%的患者在髋部骨折后接受了骨质疏松药物治疗。在2年随访期间，9%的患者发生了新骨折，最常见的是对侧髋部骨折（40%）。

“Own the Bone”项目倡导并支持系统化的二级骨折预防服务。一项阶梯式随机整群试验在7个骨科部门考察了引入骨折联络服务（FLS）的效果，纳入了100,000名年龄≥50岁（平均年龄70岁）、有骨折（手指、脚趾和颅骨骨折除外）的患者。FLS干预包括抗骨质疏松药物、生活方式建议和跌倒预防。70%符合条件的患者接受了骨折风险评估，56%的患者开具了抗骨质疏松药物。对患者进行了长达4.7年的后续骨折和死亡率随访。结局数据来自国家登记系统。观察到女性新发脆性骨折（前臂远端、肱骨近端和髋部骨折）减少了13%，男性减少了10%。FLS与女性髋部骨折减少25%、男性减少21%相关。观察到的女性死亡率降低了18%，男性降低了15%。对于指数骨折为髋部骨折的患者，女性发生第二次髋部骨折的风险降低了20%，男性降低了26%。髋部骨折后未观察到死亡率变化。髋部骨折患者在因初次骨折入院治疗期间，最常接受唑来膦酸的治疗。

为高风险患者提供即刻骨质疏松治疗的理念正日益普及。支持该方法的人认为，至少一年内100%依从性所带来的益处远大于可感知的风险。在12~18个月时再给予一次剂量将增加益处，但对于部分患者，单次剂量可能已是足够的治疗。来自一家I级创伤中心的质量改进报告显示，在经历第一个“计划－实施－研究－行动”（Plan-Do-Study-Act）循环后，符合条件的髋部骨折患者中接受唑来膦酸治疗的人数从0人增加到84人中的29人（35%），在第二个循环后增加到71人中的53人（75%）。唑来膦酸在术后第2天给药。未观察到住院时间延长。

提高对骨质疏松症及后续骨折风险的认识，继而进行积极评估和药物治疗，显然将有益于我们当前和未来的患者。

医疗支出压力和劳动力挑战使得骨科医生更有必要证明我们为患者和社会所做工作的益处。高价值的护理和治疗应由本专业以可信的方式定义，而非由他人定义。在围绕老年骨科患者的多学科团队中工作，要求骨科医生成为团队领导者，而非孤立的手术操作专家。

特别是，我们应确保系统地为患者提供作为骨折治疗组成部分的二级骨折预防。由于社会中老年人口比例不断增加，提供最佳的脆性骨折治疗和骨折预防将持续成为我们的核心任务。

着眼于整体肌肉骨骼健康，包括基于技术进步和价值医疗的预防、治疗和姑息治疗，无疑将成为骨科医生未来的角色。

来源：骨科在线一点号