摘要：在最新一期的Blood Advances中，Soumerai等研究者发布了慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）的专家共识治疗指南，这是淋巴瘤研究基金会（LRF）首次召集专家小组制定的系统性内容，标志着治疗领域的重要里程碑。
在最新一期的Blood Advances中，Soumerai等研究者发布了慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）的专家共识治疗指南，这是淋巴瘤研究基金会（LRF）首次召集专家小组制定的系统性内容，标志着治疗领域的重要里程碑。
尽管“范式转变”一词在肿瘤学领域常被使用，但唯有在描述靶向药物引入后CLL治疗格局的变革时，这一表述才显得恰如其分。过去十年间，CLL治疗迈入新纪元：单臂研究逐步发展为随机对照试验，一致证实靶向药物（无论是单药还是联合方案）相比传统化疗免疫治疗的显著优势。基于此，CLL领域已批准多种新型靶向疗法，每种疗法均被证实“优于化疗”。
CLL领域研究者应获得认可——他们设计并执行了多项新型方案的头对头试验。然而，这些研究的结果仍需数年才能揭晓。当前，我们已拥有多种有效治疗方案，其疗程（持续用药 vs 限时治疗）和安全性特征各异。在与患者沟通时，需深入讨论不同方案的差异、优势与风险，通过共享决策综合考虑疾病相关因素（分子和细胞遗传学标志物）、治疗相关因素（疗程、不良反应）及患者相关因素（年龄、合并症、社会支持及患者偏好）。共识指南通过整合长期随访数据及安全性信息，为细化这类复杂对话提供了重要框架。
本次共识的专家小组提出了具体且实用的建议，部分建议在其他实践指南中鲜有体现。作为共识指南的固有特性，专家组在保持包容性、无偏倚和循证原则的同时，对缺乏数据或证据模糊的领域给出了专业见解，堪称典范。
CLL领域正迫切期待多项可能改变或指导实践的试验结果：
针对无症状患者，SWOG S1925（NCT04269902）研究将评估限时维奈克拉联合奥妥珠单抗是否可改善高危CLL患者的生存；德国CLL研究组的CLL17研究（NCT04608318）将比较伊布替尼（持续用药）、维奈克拉联合奥妥珠单抗（固定疗程）及伊布替尼联合维奈克拉（固定疗程）的疗效；MAJIC试验（NCT05057494）将评估全口服方案（二代BTK抑制剂阿卡替尼联合维奈克拉）对比维奈克拉联合奥妥珠单抗方案的效果；CELESTIAL TNCLL研究（NCT06073821）将探索另一种新型全口服组合（泽布替尼联合sonrotoclax）的潜力；BRUIN-CLL-314（NCT05254743）和BELLWAVE-011（NCT06136559）试验将部分解答共价（伊布替尼）与非共价（匹妥布替尼）BTK抑制剂的差异问题；针对经治患者，BRUIN-CLL-322（NCT04965493）将探索匹妥布替尼联合维奈克拉和利妥昔单抗的增效作用；BELLWAVE-010（NCT05947851）将比较维奈克拉联合nemtabrutinib与维奈克拉联合利妥昔单抗的疗效。此外，还有更多研究正在复发患者中探索新型作用机制药物，如BTK降解剂、T细胞衔接器、新型细胞免疫疗法及靶向药物。未来共识版本可能纳入更多组合及序贯策略，并进一步明确微小残留病检测在临床实践中的应用。此外，BTK抑制剂或BCL-2抑制剂耐药突变信息的整合，也可能影响未来治疗策略。
尽管这些共识是临床实践的重要资源，但其制定基于所有药物和诊断手段均可充分获取的假设。遗憾的是，这一前提仅在少数国家成立，全球范围内非化疗CLL疗法的可及性仍极其有限。即便在可获得的情况下，许多地区的患者仅能选择有限方案，且药物高昂成本构成障碍。亟需系统研究以理解全球实践差异，包括因成本和可及性问题导致的治疗方案调整。遗憾的是，低资源地区往往并非行业合作的优先方向。多数共识基于资源充足国家的现实优化策略，这意味着全球共识可能缺乏前瞻性试验支持。
总体而言，亟需制定适应本地资源分级的CLL实践共识，需同时考虑诊断局限性和治疗药物的可用性。例如，仅伊布替尼可用的地区，其推荐方案应与诊断手段和治疗选择更丰富的地区存在差异。多个平台可为此项工作提供支持，这为美国血液学会、美国临床肿瘤学会或LRF等专业机构与国际CLL工作组合作提供了契机，可通过全球伙伴子委员会组建多元包容的专家小组，有助于组建涵盖不同资源层级地区代表的多元化专家小组。
最后，这份周全、详尽且均衡的CLL治疗共识的发布不仅为全球CLL患者和医疗团队提供了宝贵的指导，也为推动CLL治疗领域的持续进步奠定了坚实的基础。诊疗“疼痛”是全球性的挑战，但“止痛”手段的可及性却存在显著地域差异。在CLL治疗快速演变的背景下，衷心希望领域共识能够定期更新，平衡"可及性"与"过度治疗"问题。在共同推动全球新型诊疗资源普及的同时，呼吁CLL专家群体和专业组织行动起来，制定因时因地而异的实践共识，以确保所有CLL患者都能获得最佳治疗，消除地理带来的健康不平等。
CLL/SLL治疗流程建议
（1）治疗方法遵循2018年国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iwCLL）关于CLL/SLL启动治疗的指南；
（2）对于因不耐受而停止治疗的CLL/SLL患者，可以考虑治疗间歇期；
（3）当对CLL/SLL进行初始治疗时，推荐使用靶向药物，如维奈克拉联合奥妥珠单抗、阿卡替尼（±奥妥珠单抗）或泽布替尼；
（4）对于既往接受维奈克拉联合抗CD20单抗治疗、随后疾病进展且需要治疗的患者，如果维奈克拉耐受良好且停药1年内疾病未进展，可考虑再次使用维奈克拉（±抗CD20单抗）治疗；
（5）对于一线使用维奈克拉联合奥妥珠单抗后需二线治疗者，如果不倾向于再次使用维奈克拉（±抗CD20单抗），推荐二代共价BTK抑制剂（cBTKi，（阿卡替尼或泽布替尼）；
（6）因不耐受停用cBTKi且需要进一步治疗的患者，除非不耐受的原因是危及生命或器官的状况，否则可以考虑另一种第二代cBTKi；
（7）对于接受过2种先前治疗（包括cBTKi和维奈克拉）的CLL/SLL患者，如果不倾向于再次使用维奈克拉（±抗CD20单抗）或转换为另一种cBTKi，大多数情况下推荐使用匹妥布替尼。符合条件者，也应考虑将liso-cel用于此治疗线或更后线。
（8）对3线治疗（含维奈克拉、cBTKi和匹妥布替尼）耐药者，若无法参与临床试验或使用liso-cel，可考虑PI3Kδ抑制剂；
（9）对至少2线治疗（含维奈克拉和cBTKi）耐药且后续治疗获得缓解者，可转诊至CLL专家组讨论异基因干细胞移植的可行性；
（10）当临床试验参与可行且研究目标与患者优先级高度契合时，应考虑让所有CLL/SLL患者参加临床试验；
（11）尽管在一线治疗CLL/SLL时，奥妥珠单抗联合阿卡替尼一线治疗可能延长无进展生存期（PFS），但专家组因潜在毒性及静脉输注需求，通常不常规联用奥妥珠单抗。当前主要联用指征为无法控制的自身免疫性血细胞减少症；
（12）尽管利妥昔单抗联合维奈克拉获批用于复发/难治CLL/SLL，但专家组在此情况更推荐奥妥珠单抗联合维奈克拉；
来源：ioncology
