摘要：恶性贫血（Pernicious Anemia, PA）的骨髓穿刺和活检结果是其诊断的重要辅助依据，尤其在临床表现不典型或需要与其他血液系统疾病鉴别时，骨髓形态学分析能提供关键线索。以下是恶性贫血的骨髓检查结果特征及其病理生理学意义：

恶性贫血（Pernicious Anemia, PA）的骨髓穿刺和活检结果是其诊断的重要辅助依据，尤其在临床表现不典型或需要与其他血液系统疾病鉴别时，骨髓形态学分析能提供关键线索。以下是恶性贫血的骨髓检查结果特征及其病理生理学意义：

一、骨髓穿刺的典型表现

1. 骨髓增生程度

- 活跃或明显活跃：因无效造血（红细胞前体在骨髓内破坏），骨髓有核细胞增生活跃，红系增生尤为显著。

2. 红系巨幼变（Megaloblastic Erythropoiesis）

- 巨幼红细胞增生：红系前体细胞体积增大，核发育滞后于胞质（核质发育不同步），表现为：

- 巨原红细胞：胞体大，核染色质疏松，核仁明显。

- 巨晚幼红细胞：核染色质呈“车轮状”或“碎炭样”，胞质血红蛋白化正常。

- 核畸形：可见核碎裂、核分叶（花瓣核）或多核红细胞。

3. 粒系异常

- 巨晚幼粒细胞：粒细胞前体体积增大，核染色质疏松，胞质颗粒减少。

- 中性粒细胞分叶过多：成熟中性粒细胞核分叶≥5叶（早于外周血出现）。

- 巨杆状核粒细胞：杆状核粒细胞体积增大，核染色质疏松。

4. 巨核系改变

- 巨核细胞数量正常或减少：部分病例可见巨核细胞分叶过多或胞体增大（巨核系巨幼变）。

- 血小板生成障碍：产板型巨核细胞减少，与外周血小板减少相关。

二、骨髓活检的病理特征

1. 骨髓结构

- 红系增生占优势：红系前体细胞弥漫性增生，排列紊乱，正常造血岛结构消失。

- 粒红比例倒置：粒系比例相对减少，粒红比例（M:E）可低至1:1或更低（正常2:1~4:1）。

2. 无效造血现象

- 细胞凋亡增加：红系前体细胞在骨髓内过早凋亡，表现为核固缩、核碎裂（“流产性造血”）。

- 噬血现象：巨噬细胞吞噬红细胞前体，反映细胞破坏增多。

3. 铁染色（普鲁士蓝染色）

- 细胞外铁正常或增多：因无效造血导致铁利用障碍，铁蛋白沉积于骨髓基质。

- 细胞内铁减少：环形铁粒幼细胞罕见，可与铁粒幼细胞性贫血（如MDS）鉴别。

三、鉴别诊断中的关键点

1. 与叶酸缺乏性贫血的区分

- 两者骨髓形态学表现相似，但PA常伴随 抗内因子抗体阳性 和 胃黏膜萎缩，而叶酸缺乏多有营养不良史或吸收障碍。

2. 与骨髓增生异常综合征（MDS）的鉴别

- 病态造血特征：MDS可见红系、粒系、巨核系三系病态造血（如环形铁粒幼细胞、微小巨核细胞），而PA仅表现为红系和粒系巨幼变。

- 克隆性异常：MDS常伴有染色体异常（如del(5q)、-7）或基因突变（如SF3B1），PA无此类改变。

3. 与红白血病的鉴别

- 原始细胞比例：红白血病中原始红细胞占比≥20%，PA无原始细胞增多。

- 免疫表型：红白血病细胞表达CD71、血型糖蛋白A，PA为正常红系分化。

四、骨髓检查的临床意义与局限性

1. 诊断价值

- 支持PA诊断：典型的巨幼变是维生素B₁₂缺乏的直接证据，结合外周血大细胞性贫血可确诊。

- 评估治疗反应：治疗后1-2周骨髓巨幼变可逆转为正常造血，动态观察可用于难治性病例的疗效判断。

2. 局限性

- 非特异性：巨幼变也可见于叶酸缺乏、药物（如抗代谢药）或先天性代谢缺陷，需结合病因学检查。

- 侵入性操作：骨髓穿刺非PA常规检查，多用于复杂病例或疑似合并其他血液病时。

五、检查时机与注意事项

1. 最佳检查时间

- 应在维生素B₁₂治疗前进行，治疗后48小时内骨髓形态即可开始恢复，可能掩盖巨幼变特征。

2. 特殊人群

- 老年患者：需与年龄相关的骨髓增生减低或MDS鉴别，必要时联合分子检测。

- 合并缺铁：若PA合并缺铁，巨幼变可能被小细胞特征掩盖（MCV正常），需同时检测铁代谢指标。

总结：骨髓检查的角色

恶性贫血的骨髓象以 红系和粒系巨幼变 为核心特征，是维生素B₁₂缺乏导致DNA合成障碍的直接形态学证据。其价值在于：

- 确诊不典型病例（如孤立性神经症状或轻度贫血）。

- 排除其他血液系统疾病（如MDS、白血病）。

- 动态监测治疗反应（巨幼变逆转提示治疗有效）。

来源：欣中手讲育儿