摘要：随着糖尿病肾病（DKD）发病率逐年上升[1]，其临床治疗面临的挑战愈加复杂。尽管现代医学通过降糖、降压等多种干预手段取得了一定进展，但DKD的病程进展仍难以完全阻止。近年来，中西医结合治疗模式在DKD的防治中展现出独特优势，尤其是在早期干预和延缓病情方面，获得
编者按：随着糖尿病肾病（DKD）发病率逐年上升[1]，其临床治疗面临的挑战愈加复杂。尽管现代医学通过降糖、降压等多种干预手段取得了一定进展，但DKD的病程进展仍难以完全阻止。近年来，中西医结合治疗模式在DKD的防治中展现出独特优势，尤其是在早期干预和延缓病情方面，获得了越来越多临床研究和实践的支持。为深入探讨这一治疗策略的应用和进展，本期《国际糖尿病》特邀天津中医药大学第一附属医院王斌教授，分享其在中西医结合治疗DKD中的宝贵经验，期待为广大临床医生提供有价值的参考。
《国际糖尿病》
近年来，DKD发病率逐年上升，且患者往往存在病程长、治疗复杂等特点。您如何看待当前临床中DKD治疗面临的主要挑战？中医药在疾病早期干预及病情延缓方面有哪些独特优势？
王斌教授：DKD是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESKD）的首要病因[1]。尽管目前临床上已广泛采用多种干预措施，如降糖、降压、调脂以及使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂等，但这些治疗方法对延缓DKD进展的效果仍然有限。
尽管研究表明，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在降低尿蛋白和减少肾脏终点事件方面取得了一定成效。然而，它们对尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的降低仍不足400 mg/g，相对风险仅减少16%～39%。这意味着，即便是在这些新型药物的使用下，患者DKD的发生风险仍然高达60%以上[2-5]。因此，DKD的发病率以及由此引发的ESKD依然在持续上升。
在此背景下，越来越多的研究和临床实践表明，中医药在DKD的治疗中具有独特优势，包括改善临床症状、降低蛋白尿、减轻肾脏炎症及纤维化等[1]。通过辨证施治，依据个体差异调整治疗方案，不仅能够调节多种相关病理过程，还能够改善患者的整体健康状态，延缓病情的进一步恶化。因此，将中医药与现代西医治疗相结合，能够为DKD患者提供更加全面且个性化的治疗选择。
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中西医结合治疗已成为糖尿病及其并发症管理的重要策略之一。结合您团队的临床经验，您认为如何在西医精准干预基础上发挥中医“辨证施治”“整体调理”的特色，实现对DKD的系统化管理与个体化治疗？
王斌教授：在DKD的中医药治疗中，根据主要病机，我们通常采用四证四型的辨证施治方法，具体为根据患者的不同症状进行辨证加减治疗。例如，针对气阴两虚证，治疗的原则为益气养阴，滋阴润燥；对于脾肾阳虚证，则以补肾健脾，益气温阳为治法；阴阳两虚证的患者，治疗则侧重于滋阴补阳；而对于肾虚瘀毒证，治疗重点为活血化瘀，泄浊排毒。此外，在中医辨证治疗过程中，还需考虑湿热证和血瘀证等夹证的影响。
目前，临床上用于治疗DKD的中成药种类较多，其中黄葵胶囊因其显著疗效而被多部指南和共识推荐。《中国糖尿病防治指南（2024版）》[6]和《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[7]均明确指出，黄葵胶囊能降低DKD患者的尿白蛋白水平。在《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023 版）》[1]中，黄葵胶囊被列为Ⅰa 级推荐的DKD治疗中成药。《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）》[8]更是将其作为唯一推荐治疗DKD的中成药。
值得注意的是，尿蛋白作为DKD临床诊断、危险分层的关键依据，同时也是DKD肾脏病变进展的主要驱动因素之一。因此，在治疗过程中，建议根据蛋白尿水平选择合适的中西药物进行干预。无论是在微量蛋白尿期（A2期）还是大量蛋白尿期（A3期），均推荐使用黄葵胶囊。尤其是，黄葵胶囊与其他药物的联合使用，可进一步提高治疗效果。DKD中西医结合治疗蛋白尿流程见图1[1]。
图1. DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图
注：DKD为糖尿病肾脏病；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLR-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂
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请您结合相关研究和实际经验，谈谈黄葵胶囊在中西医联合治疗中的具体应用表现？在哪些类型的患者或治疗阶段中疗效尤为突出？
王斌教授：黄葵胶囊作为一种被广泛推荐用于DKD治疗的中成药，其临床应用价值逐渐受到越来越多的关注。多项研究和临床实践表明，黄葵胶囊在中西医结合治疗DKD方面展现出了显著的疗效。
2022年5月，糖尿病领域顶级期刊Diabetes Care发布的一项多中心、随机、双盲、平行对照临床研究[9]显示，黄葵胶囊与厄贝沙坦改善白蛋白/肌酐比值（ACR）疗效相当且更具优势，两者联用疗效更加显著（见图2）。该研究由中法两国政府合作的中医药国际项目支持，并入选了“2022年度中医药十大学术进展”。
图2. 黄葵胶囊联合厄贝沙坦 vs. 二者单药治疗的疗效比较
注：ACR为白蛋白/肌酐比值
另一项Meta分析和试验序贯分析[10]纳入了25项随机对照试验（RCT），共1895例患者，旨在比较黄葵胶囊联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物与单用ACEI/ARB治疗早期DKD的疗效。结果再次证实，在早期DKD患者中，黄葵胶囊与ACEI/ARB类药物联合使用，降低蛋白尿、改善肾功能的疗效更为显著（见图3）。
图3. 黄葵胶囊联合ACEI/ARB vs. 单用ACEI/ARB治疗早期DKD疗效的Meta分析结果
注：Scr为血肌酐
此外，针对黄葵胶囊联合达格列净治疗DKD的临床研究[11]表明，与单用达格列净相比，黄葵胶囊联合达格列净治疗DKD患者，尿蛋白的下降率更为显著，可进一步改善肾功能指标（见图4）。
图4. 黄葵胶囊联合达格列净vs. 单用达格列净治疗的疗效比较
注：UAE为尿白蛋白排泄率；24UP为24小时尿总蛋白定量；BNP为B型钠尿肽
无论是从临床研究还是个人临床经验来看，黄葵胶囊在降低蛋白尿和改善肾功能方面均展现出了显著疗效，特别是在早期DKD患者中，其治疗效果更为突出，具有重要的临床价值。中西医结合治疗模式，不仅有助于更有效地控制糖尿病患者的肾脏损伤，还能通过综合作用减轻临床症状、改善患者的生活质量。
小结
随着糖尿病患者数量的增加，DKD的防治面临日益严峻的挑战。虽然新型药物的应用在一定程度上改善了病情，但西药治疗的疗效仍然有限。中医药通过个性化的辨证施治，能够有效调节病理过程、延缓病情进展。黄葵胶囊作为被多项权威指南推荐的中成药，在临床研究和实践中展现了显著疗效，尤其在与西药联合使用时，对早期DKD患者的治疗效果更为突出。因此，在糖尿病患者的DKD防治中，尤其是在早期阶段，中医药的作用不可忽视。中西医结合治疗能够显著提高患者的治疗效果，延缓病情进展，最大程度上预防ESKD的发生。
参考文献：
[1]余江毅.糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识 (2023版)[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus, 2023, 15(8).DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20230523-00216.
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[7]中华医学会肾脏病学分会专家组.糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南.中华肾脏病杂志，2021，37(03):255-304.DOI:10.3760/cma.j.cn441217-20201125-00041.
[8]中华医学会糖尿病学分会，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）. 中华内科杂志，2023，62(12):1394-1405. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20231017-00223.
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[10]张苗苗,张庆,李冰,等.黄葵胶囊联合ACEI/ARB类药物治疗早期糖尿病肾病随机对照研究的Meta分析和试验序贯分析[J].中国医院用药评价与分析, 2023, 23(3):329-338.
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来源：国际糖尿病