摘要：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，成员由市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会、石鼓镇人民政府等有关人员组成的高州市石鼓镇“6·17”一般坍塌事故调查组。

高州市石鼓镇“6·17”一般坍塌事故调查报告

2024年6月17日16时许，高州市石鼓镇爱民路一排污管铺设施工工地发生一起坍塌事故，造成1人死亡。直接经济损失140万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，成员由市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会、石鼓镇人民政府等有关人员组成的高州市石鼓镇“6·17”一般坍塌事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

事故调查组经综合分析认定：高州市石鼓镇“6·17”一般坍塌事故是一起因施工方没有按照编制的管道支护开挖方案对沟槽采取支护和降排水措施，作业人员冒险作业，属地有关部门和地方党委、政府履职不到位，造成的生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故工程项目概况

茂名市小东江流域生活污水管网完善工程（高州段），建设规模全长35.5KM，施工范围石鼓镇、根子镇、泗水镇、分界镇和金山街道，办理有施工许可证（4409822023 03310202）及质量安全监督手续。

事故发生施工路段属于石鼓新增3.72KM污水管网工程，新增工程未取得施工许可证，未与原施工单位及监理单位签订新的施工、监理合同或协议。

（二）有关单位概况

1.建设单位：茂名市小东江流域污水管网建设工程有限公司（简称小东江公司，下同），统一社会信用代码：91440902MABY*，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：余*，注册资本：50万，成立日期：2022年9月26日。登记机关：茂名市茂南区市场监督管理局。

2.工程发包单位：广东省鹏胜建设有限公司（简称鹏胜公司，下同），统一社会信用代码：91445200MA55*，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈*鹏，注册资本：2866万元，成立日期：2020年8月11日。

相关证书：（1）建筑业企业资质证书：证书编号：D344430819，建筑工程施工总承包三级，水利水电工程施工总承包三级，市政公用工程施工总承包三级，有效期：至2026年1月18日。（2）安全生产许可证号：（粤）JZ安许证字〔2021〕204748，有效期：2021年6月2日至2024年6月2日。

3.劳务分包单位：广东金荣建筑劳务有限公司（简称金荣公司，下同），统一社会信用代码：91440105MA59*，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：叶*良，注册资本：1008万元人民币，成立日期：2016年6月7日。

（三）项目合同关系

2022年11月，建设单位茂名市小东江流域污水管网建设工程有限公司与（主）广东粤海水务投资有限公司等单位签订《茂名市小东江流域城镇生活污水管网完善工程EPC+O合同》，合同编号为：CD252022*；工程名称：茂名市小东江流域城镇生活污水管网完善工程；工程地点：茂名市；工程内容及规模：工程为茂名市小东江流域城镇生活污水管网完善工程，工程范围包括小东江流域内城镇污水处理系统的污水主干管、支管及次支管网完善。流域内共有16个污水处理系统，工程主要划分为16个子项工程。

2024年4月9日茂名市住房和建设局召开专题研究会议，《关于高州市石鼓镇增加生活污水管网建设工作会议纪要》初步同意小东江项目在石鼓镇新增约3.5公里生活污水管网建设方案。新增部分未办理施工许可证，未与相关单位签订施工合同或协议。

广东省鹏胜建设有限公司（甲方）与广东金荣建筑劳务有限公司（乙方）签订《茂名市石鼓镇新增3.72km污水管网工程劳务分包合同》，合同编号：SGWSLB-2024-01。工程名称：茂名市石鼓镇新增3.72km污水管网工程，工程地点：茂名石鼓镇人民路、爱民路、南华大道；劳务分包内容：土石方工程、管道附属构筑物施工、路面修复工程等劳务配合工作（详见工程量清单），计划工期：120日历天。

（四）事故有关人员基本情况

1.郑*平，死者，男，51岁，汉族。

2.林*欣，男，35岁，是事故发生时现场施工的领班。
3.林*波，男，44岁，汉族，是事故发生时现场施工的工人。

4.黄*杰，男，41岁，汉族，是事故发生时现场施工的工人。

5.邱*江，男，31岁，汉族，是事故发生时现场施工的工人。

6.林*抗，男，28岁，汉族，是金荣公司在事故项目负责施工管理工作的班组长。

7.刘*龙，男，37岁，汉族，是金荣公司在事发项目的项目负责人。

8.叶*良，男，57岁，汉族，是金荣公司的法定代表人。

9.陈*奇，男，31岁，汉族，是鹏胜公司在事发项目的安全部部长（专职安全员）。

10.陈*浩，男，32岁，汉族，是鹏胜公司在事发项目的施工项目负责人，具有《中华人民共和国二级建造师注册证书》，注册编号：粤2442020202108190，聘用企业：广东省鹏胜建设有限公司，注册专业：市政公用工程（有效期：2024-05-14至2027-05-13）、建筑工程（有效期：2022-08-24至2025-08-23）。

11.周*山，男，34岁，汉族，是鹏胜公司在事发项目的粤西片区负责人。

12.陈*鹏，男，39岁，汉族，是鹏胜公司的法定代表人。

13.董*伟，男，34岁，汉族，是茂名市小东江流域污水管网建设工程有限公司的员工，负责茂名市小东江流域生活污水管网完善工程的质量与安全巡查、文书收发。

（五）涉事基坑有关情况

事故基坑位于石鼓镇向阳路与人民路交界处西南向约30米的南侧路面，东西走向。坑壁无支护措施、无降水抽水措施。基坑长约10.6米，宽约1.6米，开挖深度约为2.5米，现场可见长约7.2米的塌方，路面水泥到坑底浮土高度差约2.2米，塌方方向为坑壁两边向中间坍塌。事故基坑东面停有一辆挖掘机，事故现场周围有铁栏围蔽一圈，铁栏上有警示灯。（如下图）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

事故调查组通过事后现场勘查和对相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。

2024年6月17日，带班林*欣通知郑*平、林*波、黄*杰、邱*江到高州市石鼓镇爱民路进行排污管铺设施工，下午2点左右开始做工，他们四人分别做安管、清管、清沙石的工作，郑*平负责清理管头。下午3点多开始下雨，广东省鹏胜建设有限公司发出了停工指令，广东金荣建筑劳务有限公司安排工人停工，但事故项目的班组私自开工，继续工作。下午4时左右发生坍塌，郑*平被压倒在下面，当时坑里面有大概50～60厘米积水。

林*波和工友马上拿来梯子，想爬下坑里把郑*平扶起来。林*波和工友都下到坑内，看到郑*平没有意识，郑*平的下半身全部被土埋住，然后工友在坑里继续看着郑*平，林*波从梯子爬上去拿锄头、沙铲再下去继续救援。林*波和工友拿着锄头、沙铲挖开郑*平附近的泥土，挖了大概7、8厘米，把郑*平拉了出来，并把郑*平放在钩斗上，然后黄*杰开钩机把郑*平放到路面。救援过程中，有人拨打了120救援电话，大家把郑*平放到路面后过了3、4分钟，120救护车到达现场进行抢救，抢救无效，然后将郑*平尸体送去殡仪馆。

（二）事故信息报送情况

2024年6月17日16时19分，林*杭拨打110报警电话。

市公安局接报后将信息向市委市政府总值班室报告，市委市政府总值班室将相关信息通报高州市应急管理局。

接报后，高州市应急管理局值班室马上打电话向茂名市应急管理局值班室口头报告事故信息，并派专人赶赴现场组织指挥应急处置，展开前期调查，了解详细信息后，书面报送事故信息。

（三）事故应急救援和善后处置情况

接到事故报告后，高州市委、市政府高度重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。市应急管理局、石鼓镇政府、石鼓派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。
经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对伤亡人员开展抢救，虽未能抢救回人员，但各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，没有发生二次事故。本次事故应急救援处置及时、措施得当。

事故发生后，涉事相关方积极开展善后处理，并达成赔偿协议。2024年6月20日，事故方与死者家属签署了协议书，并赔偿到位。截至目前，本起事故的善后处理工作已经结束，未造成社会不良影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本起事故共造成1人死亡，情况如下：
死者姓名郑*平，男，51岁，汉族，死亡原因是窒息死亡。

（二）直接经济损失

本次事故造成的直接经济损失约为人民币140万元。

四、事故原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故、原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关人员对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手资料，查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

此次事故的直接原因是施工方没有按照编制的管道支护开挖方案对沟槽采取支护和降排水措施，作业期间属于汛期，雨水较多，沟底积聚了大量的雨水，沟槽壁两边的泥土在雨水的浸泡下变软坍塌，坍塌的泥土把冒险进入沟槽底部作业的郑*平掩埋致死。

（二）间接原因

1.金荣公司安全生产主体责任落实不到位。（1）没有按要求配备专职的安全生产管理人员。（2）未建立项目安全生产管理体系，未明确项目管理人员安全职责，未落实安全生产管理制度。（3）没有按照施工方案施工，管道基坑开挖没有按方案要求采取相应的支护和排水措施。（4）隐患排查不到位，未及时发现并纠正施工人员不按照施工方案要求设置支护、排水以及冒险作业的事故隐患。派驻的项目负责人刘*龙未取得执业资格证书。

2.鹏胜公司隐患排查不到位。项目经理没有按照制定的隐患排查制度规定的频次进行检查2，未能及时发现并纠正管道开挖未按照施工方案进行支护、排水的行为。该企业制定的《隐患排查治理制度》规定，公司派驻项目负责人每周不少于一次现场检查。实际上项目负责人检查频次少于每周一次。

3.该工程作为新增项目工程，未按要求办理施工许可证。

五、相关监管部门履职情况

（一）石鼓镇政府，是涉事单位的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作。该镇定期召开安全生产工作会议，明确“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。但在规划建设领域，未制定安全检查工作计划，未明确职责分工，未根据行业特点明确安全检查内容，对涉事工程项目检查频次、检查流于形式，未针对工程项目危险性特点制定明确的检查项目，未查验工程是否报建、未及时发现工程项目未办理施工许可证、管道基坑开挖没有按方案要求采取相应的支护和排水措施的行为。石鼓镇政府履行属地安全生产监管责任不到位。

（二）高州市住房和城乡建设局，为全市排水与污水处理主管部门。根据《中共高州市委办公室 高州市人民政府办公室关于印发〈高州市住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》第三条主要职责：“（八）负责建设工程设计审查、《建筑工程施工许可证》核发和工程建设监督管理工作……负责市政府指定的重点工程建设项目立项审批后的组织实施工作。监督管理省、茂名市委托市管、市属工程建设项目的建设有关工作。（九）贯彻执行国家、省和茂名市有关建设工程质量安全生产法律法规、方针政策和技术标准……负责该局核发施工许可的房屋建筑及市政基础设施、人防工程质量、安全、文明施工的监管和竣工验收备案工作……”

2023年3月该局核发茂名市小东江流域生活污水管网完善工程（高州段）的施工许可证（4409822023 03310202），办理质量安全监督手续，并根据相关规定现场进行CCTV检测和监督抽检。事故发生施工路段属于石鼓新增3.72KM污水管网工程，小东江公司报《关于高州石鼓镇新增管网方案征求意见的函》给高州市住房和城乡建设局征求意见，并取得无意见回复，高州市住房和城乡建设局对新增工程已知情。但截至事故发生前，新增项目仍未办理施工许可证。

综上，事故调查组认为高州市住房和城乡建设局已经依法履行了已发证工程的质量安全监督职责。但是，该局对于新增部分工程未按照法律法规要求办理施工许可证即开工建设的行为未及时发现处理，未确保法律法规、方针政策贯彻落实到位，工作存在不足之处。

六、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1.广东金荣建筑劳务有限公司，没有按要求配备专职的安全生产管理人员，未建立项目安全生产管理体系，未明确项目管理人员安全职责，未落实安全生产管理制度，没有按照施工方案施工，管道基坑开挖没有按方案要求采取相应的支护和排水措施，隐患排查不到位，未及时发现并纠正施工人员不按照施工方案要求设置支护、排水以及冒险作业的事故隐患，对本起事故发生负有主要责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定给予行政处罚。

2.广东省鹏胜建设有限公司隐患排查不到位，项目经理没有按照制定的隐患排查制度规定的频次进行检查，未能及时发现并纠正劳务公司在管道开挖时未按照施工方案进行支护、排水的行为，未尽到安全生产工作统一协调、管理职责，对本起事故发生负有责任，建议由高州市住房和城乡建设局和高州市城市管理和综合执法局按照有关法律法规的规定对其进行处理。

3.茂名市小东江流域污水管网建设工程有限公司，作为项目建设单位，应当为项目办理施工许可，但实际未办理许可，也没有与施工单位、监理单位签订合同，未明确双方的安全生产权利义务，未落实统一协调管理职责，对事故发生承担责任，建议由高州市住房和城乡建设局和高州市城市管理和综合执法局按照有关法律法规的规定对其进行处理。

（二）事故责任人员

1.郑*平，现场施工人员，其冒险进入未采取支护、排水措施的基坑作业，被坍塌的泥土掩埋致死，对事故负有直接责任。鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。

2.叶*良，广东金荣建筑劳务有限公司的法定代表人。负责公司全面工作，安全生产管理制度未落实，对事故项目的安全生产工作督导不力，对这起事故的发生负有重要领导责任，建议由高州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定给予其行政处罚。

3.刘*龙，广东金荣建筑劳务有限公司在事发项目的项目负责人。未发现并纠正《方案》与施工现场情况不符的问题，施工现场管理不到位，对这起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由高州市应急管理局给予其行政处罚。

4.林*抗，是广东金荣建筑劳务有限公司在事故项目负责施工管理工作的班组长。落实上级指令不到位，不按要求暂停工程施工作业；未发现并纠正《方案》与施工现场实际不符的问题；施工现场组织、协调、管理不到位，对这起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由高州市应急管理局给予其行政处罚。

5.陈*鹏，是广东省鹏胜建设有限公司的法定代表人。负责公司全面工作，未正确履行工作职责，对施工单位安全生产工作统一协调、管理不到位，对这起事故的发生负有责任，建议由高州市住房和城乡建设局和高州市城市管理和综合执法局按照有关法律法规的规定对其进行处理。

6.陈*浩，是广东省鹏胜建设有限公司的在事发项目的项目负责人。没有按照制定的隐患排查制度规定的频次进行检查，未能及时发现并纠正劳务公司在管道开挖时未按照施工方案进行支护、排水的行为，对事故工程劳务项目安全生产工作督导不力，对这起事故的发生负有责任，建议由高州市住房和城乡建设局和高州市城市管理和综合执法局按照有关法律法规的规定对其进行处理。

7.陈*奇，是鹏胜公司在事发项目的安全部部长（专职安全员）。未能及时发现并纠正劳务公司在管道开挖时未按照施工方案进行支护、排水的行为，对事故工程劳务项目安全生产工作督导不力，对这起事故的发生负有责任，建议由高州市住房和城乡建设局和高州市城市管理和综合执法局按照有关法律法规的规定对其进行处理。

8.董*伟，是茂名市小东江流域污水管网建设工程有限公司的员工，负责茂名市小东江流域生活污水管网完善工程的质量与安全巡查、文书收发。其没有按照工程变更管理相关规定及时办理工程变更的相关手续，新增项目未取得施工许可证，建议由茂名市小东江流域污水管网建设工程有限公司对其进行内部处理。

（三）对有关部门和党员干部处理建议

1.石鼓镇政府履行属地安全生产监管责任不到位，建议石鼓镇党委向中共高州市委作出书面检查；建议石鼓镇政府向高州市人民政府作出书面检查。

2.高州市住房和城乡建设局对于新增部分工程未按照法律法规要求办理施工许可证即开工建设的行为未及时发现处理，未确保法律法规、方针政策贯彻落实到位，建议高州市住房和城乡建设局向高州市人民政府作出书面检查。

3.对于在事故调查过程中发现的党员干部涉嫌失职失责的，建议由高州市纪委监委依规依纪作出调查处理。

（四）其他建议

在本次事故中，如涉及其他相关的民事法律责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。

来源：二氧化碳研究社