摘要:支气管哮喘(简称哮喘)是全球性的公共健康问题,影响约 4 亿人,并造成每天约 1000人死亡1,2。据《柳叶刀》发布的中国成人肺部健康研究显示,中国 20 岁及以上人群哮喘患病率在 4.2%,全国约有 4570 万人尽管对哮喘本质有了更为清晰的认知,以及越来越
哮喘的本质是一种气道炎症,它和细菌性的炎症有区别,最常见的是由过敏原诱发的炎症,包括花粉、动物的毛屑等。如果不注意控制气道炎症,肺功能会逐步遭到损害。哮喘急性发作时,肺功能会急剧下降,患者会出现呼吸困难,甚至呼吸衰竭,这也是导致哮喘患者抢救、住院的主要原因。
基于这样的发病机制,针对气道炎症的哮喘治疗模式不断发展。近年来,许多先进的治疗手段相继被提出,新的治疗目标也日益明确。起初,哮喘的治疗重心专注于控制症状和改善生活质量,然而,这样的策略往往无法满足患者对于长期健康的期望。转折点出现在 20世纪 80 年代末期,随着对气道炎症作用的深入研究,吸入性糖皮质激素(ICS)逐渐成为首选治疗药物。事实证明,ICS 联合长效β2 受体激动剂(LABA)的治疗方案显著提高了哮喘的控制效果。目前:GINA 2024 与近期最新发布的中国哮喘防治指南(2024)均推荐,ICS-福莫特罗为哮喘治疗的首选药物,并强调 ICS-福莫特罗在轻度哮喘的按需治疗和在中重度哮喘患者中的维持治疗(MART 方案)GINA 指南2(图 1)将哮喘的治疗划分为五个阶梯,从轻度到重度哮喘分别制定了相应的治疗策略:Step1~2:按需低剂量 ICS-福莫特罗治疗。
Step3:低剂量 ICS-福莫特罗维持缓解治疗。
Step4:中剂量 ICS-福莫特罗维持及低剂量 ICS-福莫特罗缓解治疗。
Step5:附加 LAMA,参考表型评估,考虑高剂量维持 ICS-福莫特罗±抗 IgE、抗 IL5/5R、抗 IL4Ra。
这一分层策略的最大优点是个体化和动态管理。阶梯治疗可以通过“增阶”满足病情加重期的治疗需求,也可以通过“降阶”在病情稳定时减少不必要的药物暴露,从而最大限度地减少治疗相关的不良反应。
精准靶向治疗策略
是重度哮喘管理的出路
重度哮喘(severe asthma)是指连续 3 个月及以上规范使用中-高剂量 ICS-LABA 治疗方案并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制,或者在高剂量 ICS-LABA 治疗方案降级时出现加重的哮喘。重度哮喘约占所有哮喘的 5%~10%。相较于轻中度哮喘,重度哮喘患者的肺功能更差,更易出现不可逆性气道阻塞,患者的症状控制水平也较差,生活质量明显下降。重度哮喘还会加重社会经济,与轻中度哮喘患者相比,重度哮喘患者住院风险、急性发作风险均较高,治疗总费用更高中国哮喘防治指南(2024)强调,对 2 型炎症生物靶向药物治疗反应良好的重度哮喘患者,可以优先考虑减少和停止口服糖皮质激素(OCS)维持治疗,酌情减少 ICS-LABA 维持剂量,但不应停止 ICS-LABA 的维持治疗4。同时每 3~6 个月对哮喘患者进行疗效、不良反应及患者喜好等评估,也可对哮喘良好控制的患者减少维持用药随着越来越多的生物制剂应用于临床,精准治疗成为重度哮喘管理的未来趋势,嗜酸性粒细胞计数(BEC)和呼出 FeNO 等生物标志物在预测治疗反应,指示疾病严重程度方面起到了越来越重要的作用。
随着精准医疗的蓬勃发展,靶向治疗作为前沿探索方向,有望打破现有僵局,为重度哮喘患者带来新的希望与转机。在 2025 呼吸健康与气道疾病国际论坛上,上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授在对 2024 中国支气管哮喘指南要点解读时表示,嗜酸性粒细胞(EOS)是哮喘炎症的关键效应细胞,参与多种重要的病理机制改变,与疾病预后息息相关。EOS 既是重度哮喘重要的生物标志物,也是重度嗜酸性粒细胞性哮喘(SEA)治疗中的核心干预靶点。
目前已上市生物靶向药物包括抗 IgE 单克隆抗体、抗 IL-5 单克隆抗体、抗 IL-5 受体α(IL-5Rα)单克隆抗体、抗 IL-4 受体α(IL-4Rα)单克隆抗体等。中国哮喘防治指南 2024提出,外周血 EOS≥150/μl 可作为判定 SEA 表型或 2 型炎症内型的依据,亦可作为评估抗炎效果和启动生物靶向治疗药物是否有效的指标。指南推荐4:抗 IgE 单克隆抗体治疗可用于吸入中-高剂量 ICS,并联合 LABA、LAMA 等其他控制药物治疗后,症状仍未控制,且血清总 IgE 水平增高的中重度过敏性哮喘。抗 IL-5 单克隆抗体用于外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μl 或≥300/μl 的重度哮喘患者44。对于外周血 EOS≥150/μl 的重度哮喘患者,可以推荐使用抗 IL-5Rα单克隆抗体治疗,对于合并持续气流受限、CRSwNP 或使用 OCS 维持治疗、既往急性发作频繁的患者疗效显著 4。抗 IL-4Rα单克隆抗体推荐用于控制不佳的重度哮喘患者,其 2 型炎症生物标志物高于特定水平(如外周血 EOS≥150/μl 且≤1 500/μl;或 FeNO≥25 ppb);或需要 OCS 进行维持治疗的哮喘患者 4哮喘“临床治愈”新征程
优化全程管理是关键
4。哮喘管理的长期目标是:(1)达到良好的症状控制并维持正常活动水平;(2)最大程度降低急性发作、持续性气流受限、药物不良反应和哮喘相关死亡的未来风险。这一治疗目标的提出,既为临床实践指明了方向,也可能推动哮喘控制水平进一步提升然而,诊断延误、治疗不规范以及依从性差等诸多难题阻碍了哮喘治疗目标的实现。放眼全国,我国有超过七成的哮喘患者无法得到完全控制,重度哮喘患者的情况更是不容乐观。对此,四川大学华西医院王刚教授认为,在临床治愈新目标下,未来哮喘应追求更精细化的全程管理,这种全程管理应该是更宏观、多系统、多维度的探索和实践过程。
近年来,国家陆续出台“健康中国 2030”规划纲要、中国防治慢性病中长期规划等一系列政策,通过普及肺功能检查、提高基层诊疗能力、建设分级诊疗体系等举措,推动慢性呼吸系统疾病防治,也促进了哮喘的早筛早诊和规范早治疗。
此外,疾病教育于哮喘控制改善意义重大,是不可或缺的有力手段。在临床实践过程中,不仅要重视对哮喘患者开展疾病知识教育,提升其自我管理能力,同时也要强化对专科医生的规范化教育,保障诊疗的专业性与精准性。
5是中国开展的第一个全国性哮喘诊疗质量提升项目(QIP)。其中期分析数据表明,对我国呼吸专科医生实施为期 12 周的 GINA 指南教育,可明显改善患者的哮喘控制。在 12 周时,接受含 ICS 治疗的患者比例较基线提升 11.3%(95%CI:7.46,15.11);哮喘良好和部分控制(ACQ-55。这一研究结果凸显了开展基于指南指导的药物治疗(GDMT)在改善哮喘控制中的重要性,也为哮喘管理策略的制定与完善提供了科学依据。鉴于此,临床中应当紧密贴合国家政策导向,深入落实指南共识推荐,全力推动肺功能检测普及化、哮喘治疗规范化,进而优化哮喘的全程管理,切实改善患者的临床治疗结局,为实现哮喘治疗目标筑牢根基。
参考文献:
1. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Lancet Respir Med, 2017,
5(9):691-706.
2. GINA 2024.
3. Prof Kewu Huang, MD, Ting Yang, MD, Prof Jianying Xu, MD, et al. Prevalence, risk factors, and
management of asthma in China: a national cross-sectional study. Lancet. June 2019.
4. 中华医学会呼吸病学分会. 支气管哮喘防治指南(2024 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(3): 208-
248. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241013-00601.
5. Kewu Huang, et al.2024 ERS. Impact of a GINA education and implementation programme: an interim
analysis of a multi-centre, single-arm study (Care4All)
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来源:医师报