摘要：代谢和减重手术（MBS）已经成为2型糖尿病（T2DM）患者的治疗选择之一，但是对于T2DM患者进行代谢手术的术前、手术和术后注意事项，相对缺乏循证指南。国外内分泌相关专家小组基于循证依据，并采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）标准进行评估，发布了《2型
*仅供医学专业人士阅读参考
首部共识里都写了啥？
撰文：卓烨烨
代谢和减重手术（MBS）已经成为2型糖尿病（T2DM）患者的治疗选择之一，但是对于T2DM患者进行代谢手术的术前、手术和术后注意事项，相对缺乏循证指南。国外内分泌相关专家小组基于循证依据，并采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）标准进行评估，发布了《2型糖尿病手术治疗的国际专家共识（2025年）》[1]。本文对本版共识的主要亮点进行梳理和总结。
亮点一：手术指征和获益的影响因素
T2DM患者MBS与减重手术类似，但该手术允许患有糖尿病的患者在较低的体重指数（BMI）下考虑接受手术。手术治疗T2DM适用于BMI≥30kg/m2或某些亚洲人群BMI≥27.5kg/m2的个体。
基于斯堪的纳维亚人[2]和瑞典[3]两项大型全国性登记数据的队列研究显示，T2DM患者手术治疗所带来的益处取决于诸多因素，包括年龄较小、基线BMI较高、糖尿病病程较短以及术前血糖控制情况良好[C肽水平较高、糖化血红蛋白（HbA1c）较低以及胰岛素用量较少]。
亮点二：术前血糖控制目标
高血糖会导致免疫功能紊乱和细胞损伤，这有可能引发围手术期并发症。应尽一切努力将术前HbA1c水平优化至≤69mmol/mol（8.5%）这一目标，但不应过度拖延手术以达到这一目标。
大规模队列研究提供的证据表明，关于HbA1c水平与代谢和减重手术或其他外科手术后的并发症或死亡率之间的关联，存在相互矛盾的结果[4]。这可能是美国代谢与减重外科协会（ASMBS）得出结论的依据，即目前的证据并不支持为了达到特定的HbA1c目标而推迟或放弃减重手术。
亮点三：围术期服用SGLT2i注意事项
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）因降糖以外的心肾保护作用在T2DM中得到广泛使用。然而，考虑服用SGLT2i患者中有出现血糖正常型酮症酸中毒的病例报道，建议在手术前48小时停用SGLT2i，以降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险。术后数月内DKA风险仍将持续存在，而是否长期重新使用这些药物的决定，应在与患者详细讨论其利弊之后再做决定。
亮点四：在其他类型糖尿病患者中的获益
MBS对1型糖尿病患者（T1DM）有显著的积极影响，能够降低胰岛素需求量[5]，并降低心血管疾病、中风和死亡的风险。然而，它也存在一些风险，包括术后低血糖和DKA的风险。对于T1DM患者，最常见的手术方式是胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（SG），这两种手术在体重减轻效果和胰岛素需求减少方面并无显著差异[6]。MBS用于T2DM和T1DM患者的疗效比较研究显示，T2DM患者的治疗效果更佳。因此，应明确区分，以便更好地管理患者的期望和知情同意。
对于T1DM或成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）且同时符合肥胖症手术指征的患者，如果他们能够实现良好的血糖控制并有望减轻体重，那么手术可能是一个可行的选择。然而，术前应先咨询糖尿病专科医生，以确保治疗方案的恰当性。
抗体/肽水平有助于提高术前糖尿病分类的准确性，并能排除T1DM，但在手术前进行此项检测并非必要（对于糖尿病而言）。
亮点五：对于T2DM患者的成本效益
对于T2DM患者而言，手术治疗在10年及更长时间的范围内似乎是具有成本效益的。世界各地针对T2DM患者采用MBS治疗的不同成本效益分析在不同的医疗环境中进行；所有分析都表明，从长远来看，MBS能节省成本，因为这减少了糖尿病药物的费用以及术后糖尿病及其相关并发症的医疗护理和管理费用[7]。
亮点六：具体术式的选择对比
MBS后T2DM的缓解是多因素作用的结果，其机制包括与体重减轻相关的机制以及与体重减轻无关的机制。针对T2DM的手术治疗方式在安全性与有效性方面存在差异。体重减轻程度越大，对于T2DM的缓解/改善效果就越好：BPD（胆胰分流术）>OAGB（单吻合口胃旁路术）>RYGB（胃旁路术）>LSG（腹腔镜袖状胃切除术）。就安全性而言，LSG比RYGB、OAGB和BPD更安全。
最近的一项系统性综述包含了5项随机对照试验（RCT）[8]，将OAGB与SG进行了比较，结果发现使用OAGB治疗T2DM在1年和5年时的缓解效果更显著。另一项系统性综述和meta分析将RYGB与SG进行了比较，结果发现1年时RYGB治疗T2DM的缓解率高于SG[9]。然而，在2~5年期间，两者之间没有显著差异。一项纳入20项RCT[10]的meta分析纳入了1803名患者，结果显示无论是RYGB还是OAGB，其T2DM的缓解率均高于SG。然而，RYGB的围手术期并发症发生率高于SG或OAGB。
亮点七：对糖尿病并发症的影响
MBS治疗能降低但无法完全消除与糖尿病相关的并发症的风险，包括视网膜病变、肾病或神经病变等。最近的一项meta分析[11]纳入了12项研究中的32756名参与者，结果显示与非手术治疗相比，MBS治疗在T2DM的肥胖症患者中降低了微血管并发症、糖尿病肾病和神经病变的发生率。这些发现支持即使在T2DM缓解后，也应定期对糖尿病相关并发症进行监测。
亮点八：T2DM患者MBS治疗后糖尿病复发
T2DM缓解状态的定义为：在不使用降糖药物治疗的情况下，HbA1c水平限制性治疗措施、T2DM病程较长、术前HbA1c水平较高、术后体重减轻较少、女性性别以及术前接受胰岛素治疗，这些都是T2DM在初次缓解后复发的危险因素。
PCORNet[12]的研究显示，在6141名经历T2DM缓解的患者中，接受RYGB和SG手术的糖尿病复发率估计值在术后一年分别为8.4%和11.0%，五年后分别为33.1%和41.6%。最近的一项meta分析[13]得出了相同的结果。
本版共识是首次针对T2DM患者MBS治疗展开的共识制定活动，由来自23个国家在该领域拥有丰富的经验和专业知识的专家参与共同完成。部分建议由于缺乏相关的高质量证据，相关讨论部分的扩展受到了限制。这些领域需要更多的研究来丰富决策过程并填补知识上的空白。
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[13]Yu Z, Li P, Li P, et al. Meta-analysis of Long-Term Relapse Rate of Type 2 Diabetes Following Initial Remission After Roux-en-Y Gastric Bypass [J]. Obes Surg. 2021; 31(11): 5034-43.
来源：健康生长