摘要：上海市胸科医院，作为我国首家以诊治心胸疾病为主的三级甲等专科医院，正在积极应对医疗体系变革，调整管理模式以适应新的发展需求。上海市胸科医院将医保支付方式改革视为提升医疗质量和运营效率的关键契机，探索出了一条符合自身特色的路径。

上海市胸科医院，作为我国首家以诊治心胸疾病为主的三级甲等专科医院，正在积极应对医疗体系变革，调整管理模式以适应新的发展需求。上海市胸科医院将医保支付方式改革视为提升医疗质量和运营效率的关键契机，探索出了一条符合自身特色的路径。

“医保支付方式的变化，远不止改变医院的资金流向。”上海市胸科医院院长侯旭敏表示，支付方式的更新不仅是技术层面的进步，更是推动医院管理理念转型的关键催化剂。上海市胸科医院从医疗质量管理到全质量管理的转型，既是对医保支付方式改革的响应，也体现了医院在管理上的主动作为。通过这一转变，上海市胸科医院不仅适应了外部政策的变化，还在提升医疗质量和运营效率上取得了实质性进展，使医院在改革的浪潮中走得更加稳健。

上海市胸科医院院长 侯旭敏

步步为营：从专注医疗质量迈向全质量管理

“DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式的核心不仅在于费用管理，更在于通过数据驱动规范化诊疗。”作为一名从临床医生转型为医院管理者的院长，侯旭敏深刻认识到DRG在医院管理中的重要作用。随着DRG逐步引入国内医院管理体系，上海市胸科医院率先将DRG指标体系纳入医院医疗质量管理体系，包括病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率等关键数据。这些数据不仅帮助上海市胸科医院设定了明确的管理目标，还为后续的管理决策和临床路径优化提供了有力支持。

近年来，上海市胸科医院通过“制度+科技”的手段，借助知识竞赛、线上答题、编码指南等方式，规范病案首页的填写，确保DRG规范入组率始终稳定在99.5%以上。此外，上海市胸科医院利用DRG数据优化了日间化疗、日间手术和快速康复等诊疗模式，推动了数据驱动医疗质量的提升。2024年，上海市胸科医院实现了门诊和住院人次的双增长，均次费用下降，支付方式改革的效果初步显现。

随着支付方式改革的深入推进，上海市胸科医院的改革思路逐渐拓展。在实践中，上海市胸科医院不仅利用DRG优化医疗质量管理，还积极参与上海市DRG分组方案（2.0版）的论证，推动胸部大手术组拆分、肺部达芬奇手术单独成组等建议的落地。

在此基础上，上海市胸科医院逐步将DRG的管理理念应用到医院管理的多个领域，推动全质量管理体系的建设。在成本管控方面，上海市胸科医院通过优化诊疗流程，减少不必要的检查和药品使用。在设备运维方面，上海市胸科医院引入智能化管理系统，提升设备使用效率，确保医疗服务的稳定性和质量。在人力资源管理方面，上海市胸科医院不仅鼓励医生在精进医疗技术的同时，熟悉医保政策和掌握信息化工具，还推动医生主动参与院级管理和外部培训，培养具备综合管理能力的医疗人才。侯旭敏强调：“医生不仅是医疗行为的执行者，更是医院管理的重要参与者。只有让他们具备更广阔的视野和管理思维，才能推动医院整体质量的持续提升。”

磨好“刀锋”：提升管理团队决策力

在医保支付方式改革的背景下，医院如何在保持稳健运营的同时，提供更优质、更可负担的医疗服务？上海市胸科医院的做法是——管理好“关键少数”，即通过提升中层管理团队的决策能力，使医保基金的使用更加精准，确保医生能够提供最优治疗方案，同时避免因费用压力而受限。

2023年，上海市胸科医院在医保基金使用上取得了一份难得的“成绩单”——成为上海市实现医保基金结余的医院之一。但侯旭敏指出，结余并非医院的最终目标，关键在于资金的使用是否经过优化。她强调，管理的核心不仅是控制费用，更在于理解费用变化的结构性原因——费用增加是由于新技术的引入，还是资源配置的偏差？费用下降是否意味着必要的医疗服务被削减？这些问题，必须由掌握数据的“关键少数”来解答。

因此，上海市胸科医院持续提升中层管理团队的数据分析能力。每月，医院会组织中层管理团队系统分析诊疗数据、费用情况及疾病负担指数等关键指标，使其全面掌握医院运行发展动态，精准定位医院管理优化方向。

“医院的管理思路要与医保改革的节奏同步。”侯旭敏介绍，2024年，上海市胸科医院将医保办升级为行政一级管理科室，配齐配强工作人员，强调医保管理的专业性，把相关医保支付方式改革的方针政策和实施办法学懂弄通，充分发挥好医患保三方的“桥梁”“纽带”的作用。以特例单议为例，医保政策允许对部分高费用病种、罕见病种、创新治疗等进行“一事一议”的备案审核，但前提是医院要在有限的名额内精准筛选符合条件的病例及时上报。为此，医保办和临床科室不断优化病例筛选的策略，积极关注特例单议审核通过的结果，有效提高了医院DRG整体支付率，解除了医院收治上述病例的后顾之忧。

侯旭敏表示，支付方式改革的本质是让每一分医保资金都用到最需要的地方，真正实现医院、医保、医生、患者的多方共赢。

打通“数据网”：确保数据可及、可信、可用

“信息化的最大价值，就是让我们能够随时看到数据的变化，而不是等到问题发生后才去补救。”侯旭敏直言，管理不能依赖经验判断，而是要让数据成为决策依据。

为确保数据可及、可信、可用，上海市胸科医院在信息化管理上投入了大量精力。2021年，上海市胸科医院建设了DRG平台，结合SK-DRG和CHS-DRG双分组器，集成绩效监测、质量监控、费用分析等模块，为医保支付方式改革提供精准决策支持。2024年，医院完成了DRG平台二期改造，升级了DRG1.1版模拟分组器，实现了与局端数据96%的一致性。侯旭敏透露，借助该平台，上海市胸科医院对2023年度心脏专业的DRG盈亏进行了详细分析，并及时发现DRG1.1分组的技术问题，向相关部门反馈并推动改进。这些数据分析为医院优化支付方案、调整成本结构提供了有力支持。

然而，单纯拥有数据并不够。“我们最害怕的就是数据表面上看起来很漂亮，实际情况却并非如此。”侯旭敏强调，医院建立了严格的数据采集标准，确保不同科室的数据口径统一，并通过多重审核与清洗，确保数据真实反映医疗质量和成本结构。

在此基础上，医院的信息化系统已深入到临床管理和资源调配。医生和管理者可实时查看关键数据，直观了解诊疗费用、病种构成、医保结算等情况，避免决策依赖经验判断。同时，医院还引入RFID（无线射频识别）技术，精准追踪医疗设备使用情况，优化调配流程，减少资源浪费。侯旭敏表示，信息化手段的应用，让每一笔医保基金的使用路径清晰可查，也让医院在支付方式改革中有据可依，不是被动适应，而是主动调整。

“医保支付模式在不断演进，我们必须与时俱进。”侯旭敏表示，上海市的按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）2025年正式落地实施，新的分组方案更注重结合临床实践，细化病种划分和支付标准，更加贴合实际诊疗情况，医院会及时调整院内分析平台，持续跟踪盈亏变化。2024年，上海将12项辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，医院也期待医保支付覆盖范围的进一步拓展。例如，早筛早诊、出院后康复指导等健康管理服务虽已在医院广泛开展，但目前仍未纳入医保支付体系。她期待，未来的支付方式改革能提供更加灵活、多元的支付模式，既为医院高质量发展提供更大空间，也为患者带来更全面、更精准的医疗服务。

文：记者 孙艺

编辑：王祎然

审核：孔令敏 杨金伟

制作：中小卫3号

本文来自【中国卫生杂志】，仅代表作者观点。全国党媒信息公共平台提供信息发布传播服务。

ID：jrtt

来源：全国党媒信息公共平台