摘要：过去十年间，从胸腺切除术的随机试验到多种新型免疫疗法进入临床实践，重症肌无力（MG）的治疗格局发生变化。随着晚发型MG（LOMG）患者数量增长以及MG患者病程延长，这需要在实践中考虑年龄、合并症和长期免疫抑制对这些人群的影响。

引 言

过去十年间，从胸腺切除术的随机试验到多种新型免疫疗法进入临床实践，重症肌无力（MG）的治疗格局发生变化。随着晚发型MG（LOMG）患者数量增长以及MG患者病程延长，这需要在实践中考虑年龄、合并症和长期免疫抑制对这些人群的影响。

最近，S. N. M. Binks等研究学者在学术期刊Journal of Neurology上发表了题为 Myasthenia gravis in 2025: five new things and four hopes for the future 的综述研究。本综述重点介绍了自2016年以来该领域最具变革性的“五个新事物”，以及对未来10年MG不同领域的“四个希望”。

文献亮点

01 MG的治疗目标可以概括为在病理生理学层面实现三个目标：（1）保护神经肌肉接头；（2）从循环中移除负责产生致病性抗体及其本身的效应细胞类型；（3）减少或甚至停止导致自身免疫攻击的自身免疫过程。

02 新生儿Fc受体（FcRn）拮抗剂、补体抑制剂和B细胞耗竭剂为MG患者带来了显著疗效；嵌合抗原受体T（CAR T）疗法也在进行中。

03 MG诊断后应尽早启动有效治疗，以防止NMJ的慢性萎缩和脂肪浸润。早期治疗对老年患者尤为重要，可保护NMJ的结构和功能完整性，新疗法也可能作为“桥接治疗”发挥作用。

04 对于AChR-MG，抗体质量（如IgG1激活补体、使AChR内化并导致受体阻断；针对不同AChR表位的多种抗体可协同增强补体激活作用）比数量更重要，且补体激活可能需要多种抗体协同作用。

05 目前MG患者以中老年人群为主；在生活方式和人口人口结构变化的背景下，所有患者的合并症问题和老年人的免疫疗法正成为热门话题；疾病初期(如确诊后1年)是疾病高危期。

研究结果

五个新事物

1. 胸腺切除术：重症肌无力胸腺切除术(MGTX)试验进入成熟期

MGTX随机试验结果显示，接受胸腺切除术联合泼尼松治疗组在平均重症肌无力定量量表(QMG)评分（5.47 vs 9.34；p=0.0007）和泼尼松剂量需求（24mg vs 48mg；p=0.0002）显著低于非手术组，此外在停用泼尼松治疗的同时达到微小状态的比率更高，表明胸腺切除术对非胸腺瘤MG患者有效。与传统的开放式胸腺切除术相比，现代微创技术（视频辅助胸腔镜手术[VATS]和机器人辅助胸腔镜手术[RATS]）已广泛应用，具有出血少、疼痛轻、住院时间短等优点。传统影像学检查在胸腺增生方面存在局限性，不能仅凭影像学检查结果就做出组织学诊断。然而，胸腺切除术对AChR抗体阴性患者有效的证据有限。在眼肌型MG（OMG）中，胸腺切除术仅适用于药物治疗无效或完全禁忌的患者。

2. MG治疗进展

MG的治疗目标可以概括为在病理生理学层面实现三个目标：（1）保护神经肌肉接头；（2）从循环中移除负责产生致病性抗体及其本身的效应细胞类型；（3）减少或甚至停止导致自身免疫攻击的自身免疫过程。

补体抑制剂：Eculizumab、Ravulizumab和Zilucoplan等C5抑制剂对AChR抗体阳性MG患者有效，能够减少补体激活介导的神经肌肉接头损伤。

FcRN抑制剂：Efgartigimod和Rozanolixi-zumab等药物通过阻断FcRN受体，降低循环IgG抗体水平，从而减少致病抗体的循环，显著改善MG症状。

B细胞耗竭：Rituximab在MuSK抗体阳性MG患者中表现出良好的疗效，能够减少B细胞介导的抗体产生。

3. 新疗法：融入真实世界的实践和指南更新

2020年国际共识指南建议，18-50岁非胸腺瘤AChR抗体阳性患者尽早期考虑胸腺切除术，MuSK抗体阳性患者早期使用利妥昔单抗，严重或难治性AChR抗体阳性全身型MG（gMG）患者使用依库珠单抗。2022年日本指南建议在静脉输注免疫球蛋白（IVIG）或血浆置换（PE）无效时考虑依库珠单抗。研究表明，早期积极治疗是控制症状的最佳方式，减少神经肌肉接头的永久性损伤，尤其对年轻患者有益。德国和北欧最新指南强调了新疗法在难治性患者中的应用，并指出治疗选择需根据患者个体情况调整。

4.生物标志物：实现MG的精准治疗

研究最多且最接近临床应用的生物标志物是循环免疫细胞群和抗体水平。基因多态性可预测部分患者对治疗的应答。在MuSK抗体阳性MG患者中，MuSK抗体滴度与疾病严重程度呈正相关。AChR抗体质量（如IgG1激活补体、使AChR内化并导致受体阻断；针对不同AChR表位的多种抗体可协同增强补体激活作用）比数量更重要，且补体激活可能需要多种抗体协同作用。T细胞亚群（如ThCD103和Th17+）也被认为是潜在的生物标志物。

5.MG：不仅是“年龄”，还有“阶段”

近年来，LOMG发病率显著上升，尤其在65岁以上人群中最高。LOMG可能在起病时更严重，但对治疗应答良好。MG的病程在发病后的头两说到三年内最为严重，但现代治疗已将这一严重阶段缩短至一年内，并在前两年内实现显著疗效。胸腺瘤的存在、血清阴性状态和合并症可能与难治状态有关，尽管合并症可能是药物治疗方案的结果，也可能是疾病无应答的原因。合并症需与MG同时进行管理，研究表明，免疫治疗在老年人群中增加治疗相关副作用。

未来4个希望

1. 实验室检测技术在快速、更灵敏的血清学检测方面取得进展

传统的放射免疫分析（RIA）利用标记的α-银环蛇毒素检测AChR抗体，已经使用了数十年。在过去40年中开发的用于检测AChR抗体的酶联免疫吸附试验（ELISA）的检测准确性并未比RIA提高。新开发的细胞基底检测（CBA）通过在细胞HEK293T瞬时转染AChR亚基和聚集分子rapsyn，提供了更接近体内抗体靶点的检测基质。这种活细胞CBA能够识别出一部分被RIA定义为抗体阴性的MG患者为阳性，现已成为AChR抗体检测的金标准。固定细胞CBA的的生成方式与活细胞CBA类似，但准确性低于活细胞CBA。

一些头对头研究表明，RIA、ELISA和固定CBA用于检测MuSK似乎是等效的，但并非完全一致，在所有研究中，每次检测都有一些遗漏病例。活细胞CBA在检测MuSK抗体时显示出更高的敏感性。

最初用于AChR和MuSK抗体检测的RIA已被活细胞CBA所取代。活细胞CBA检测耗时较长，目前只适用于专业实验室。在将其引入常规临床实验室之前，需要对其进行简化。

2. 有效保护神经肌肉接头

在通过临床、实验室以及适当的放射学诊断确诊MG后，需立即启动有效治疗以保护NMJ功能，防止长期病理变化导致的慢性萎缩和脂肪浸润，尤其是在老年和晚发型MG患者中，年龄相关的NMJ退变（如去神经支配、结构退化和受体减少等）可能对NMJ产生额外的影响。在长期治疗策略优化前，IVIG和PE可能是难治性、衰竭性疾病的治疗选择。新型药物也可能起到“桥接治疗”的作用。

3. 调整老年人群的治疗方法

需要更多的知识和临床试验来专门研究免疫疗法对老年人群的疗效和耐受性。悬而未决的问题包括：在众多新型免疫疗法中，哪种疗法最适合老年患者，合适的剂量是多少，以及可能出现的副作用有哪些。

4. T细胞的力量：治愈MG？

一项研究纳入14例gMG患者，接受了针对浆细胞上的B 细胞成熟抗原（BCMA）分子的活性药物Descartes-08，Descartes-08的耐受性良好、在疾病进展指标上显示出良好前景。两份小规模临床报告，在难治性Lambert-Eaton肌无力综合征患者以及1例AChR+gMG病例报告中使用CD19靶向CAR T细胞，均应答良好。一项MuSK特异性CAR T（MuSK-CAART）的1期试验目前正在招募中，这代表着精准医疗又迈出了一步。未来几年，CAR T细胞疗法很可能会得到推广，但尚未解决的问题包括成本以及大规模使用时可能出现的副作用。

参考文献：

Binks SNM, et al. Myasthenia gravis in 2025: five new things and four hopes for the future. J Neurol. 2025 Feb 22;272(3):226.

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来源：医脉通神经科