摘要：胆囊癌是我国胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有恶性程度高、手术切除率低、术后复发率高和放化疗不敏感等特点。改善胆囊癌预后，有赖于早期诊断、规范化的外科治疗和有效的综合治疗措施。这离不开深入开展胆囊癌的流行病学调查，以及探索肿瘤系统调控因素和微环境在胆囊癌发生、发展

文章来源：中华消化外科杂志, 2025, 24(1)

摘要

胆囊癌是我国胆道系统最常见的恶性肿瘤，具有恶性程度高、手术切除率低、术后复发率高和放化疗不敏感等特点。改善胆囊癌预后，有赖于早期诊断、规范化的外科治疗和有效的综合治疗措施。这离不开深入开展胆囊癌的流行病学调查，以及探索肿瘤系统调控因素和微环境在胆囊癌发生、发展中的新机制。完善各期胆囊癌外科根治性切除范围和诊治流程，加强胆囊癌相关基础与临床转化研究，探索其生物学规律，有助于解决临床难题。

一、胆囊癌早期诊断的研究进展

胆囊癌起病时无明显症状，导致早期诊断困难。B超、增强CT和MRI等影像学检查是胆囊癌的主要诊断方法，但当影像学上呈现典型的胆囊癌表现时，已多为中晚期。CEA、CA19‑9和CA125是目前在胆囊癌诊断中广泛应用的血液标志物。上述指标结合影像学检查，在胆囊癌早期诊断中具有一定作用，但灵敏度和特异度都较差，限制了其诊断价值，仅在术后随访中有指导作用。近年来，胆囊癌患者常发现3‑OST‑2、APC、CDH1、CDH13、SHP1和PTEN等甲基化的基因，以及HER‑2、p53、p16、survivin、COX‑2、ezh‑2等分子标志物的表达，对其深入研究，可能有助于早期诊断胆囊癌。

笔者团队前期通过AI技术，实现胆囊癌影像的自动识别，通过学习胆囊癌的影像学特征，再用于新发病例的诊断，展示出AI技术在胆囊癌早期诊断中具有提高诊断准确性和医疗效率等优点。但AI技术诊断胆囊癌，也存在数据隐私和安全问题，以及缺乏人类判断力、技术发展不成熟和费用问题等缺点，需要权衡利弊，谨慎应用。

血液的液态活检技术是胆囊癌早期微创、无创诊断的又一研究热点，分析液态活检与影像学检查结果，可提高胆囊癌的早期诊断率和诊断准确性。笔者团队对来自全国多中心306例胆囊占位性病变患者进行血浆游离DNA靶向外显子测序，在游离DNA突变数据的基础上联合影像组学和临床信息，构建AI集成模型。其研究结果显示：该模型的特异度为77.78%，灵敏度为93.55%，并将胆囊占位性病变的误诊率由22%降至9%，显示了良好的应用前景，相关数据正在分析整理中，尚未公开发表。

通过基因、AI和液态活检技术实现早期胆囊癌诊断，目前还处于实验室或临床研究阶段。临床时常发生因良性疾病施行胆囊切除术，术中或术后病理学检查诊断为胆囊癌的案例。日间手术的开展，术前检查时间有限，客观上也增加了漏诊可能。大部分漏诊的胆囊癌处于早期阶段，但由于术前未考虑恶性疾病可能，手术操作也未遵循“无瘤”原则，故术中肿瘤播散的风险明显上升，患者还需承受二次手术痛苦。胆囊切除后均送冷冻切片病理学检查，虽可避免漏诊，但现实基本没有可操作性。对于存在胆囊癌高危因素的患者，如胆囊萎缩、囊壁不规则增厚、瓷化胆囊、长径>1cm的胆囊息肉等，术前应高度重视，完善血液和影像学检查，术中常规送冷冻切片病理学检查，以降低早期胆囊癌漏诊率。

二、胆囊癌临床治疗的研究进展

（一）术前精准可切除性评估

通过准确决策和精确干预，可以实现患者最大化的健康获益和最佳临床实践。术前精准可切除评估，可降低不必要的手术探查和并发症发生率，有助于尽早实施综合治疗。术前评估主要依靠影像学检查，增强CT与MRI检查评估胆囊肿块性质、周围脏器、脉管侵袭、肝浸润和淋巴结转移等各有特点，联合检查具有协同作用。因此，推荐胆囊癌患者均行薄层增强CT与MRI检查，若侵犯胆管，可联合MRCP检查。利用薄层CT或MRI检查的原始图像进行三维重建，能多角度、全方位、立体直观显示肿瘤累及的范围及其与周围血管的关系，测量并计算各段肝脏体积，还可进行模拟手术，对术前精准制订手术规划与路径有更重要作用。

笔者曾总结227例胆囊癌患者的临床资料，其研究结果显示：行三维重建技术的精准手术组R0切除率明显高于仅行增强CT和（或）MRI检查的传统手术组，且不增加围手术期并发症发生率；清扫的淋巴结总数目和阳性淋巴结数目，中位生存时间和1、3年总生存率都明显优于传统手术组。因此，笔者认为：充分应用增强CT、MRI（MRCP）检查联合三维重建等影像学技术，可为术前精准评估提供更方便的条件，还能制订更为适合患者的手术方案，提高胆囊癌的R0切除率。

（二）肝切除范围

除极早期胆囊癌不需联合肝切除术外，>T1a期的胆囊癌需联合肝切除术才能改善患者预后。临床上根据T分期决定肝切除范围，具体操作可以参照《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》（以下简称新指南）。见表1。

胆囊静脉途径在胆囊癌肝转移中占主导地位。T2期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围距胆囊床2~5cm，且≥1个回流入肝方向范围距胆囊床>4cm。同时，T2期胆囊癌存在肝脏微转移现象。与胆囊癌直接浸润肝组织比较，胆囊癌肝内微转移肿瘤分布更加不规则，距离胆囊床2cm的肝楔形切除术，理论上可能无法保证足够的阴性切缘。在经验丰富的医疗中心，肝Ⅳb+Ⅴ段切除术并发症并不高于肝楔形切除术，且前者比肝楔形切除术有更好的预后。因此，笔者推荐T2期胆囊癌行Ⅳb联合Ⅴ段规则性肝切除术，更符合肿瘤根治性切除原则。

（三）区域淋巴清扫的范围

新指南推荐≥T1b期胆囊癌的根治性手术仅需行No.8、No.12和No.13a区域淋巴结清扫并获得≥6枚淋巴结，扩大淋巴结清扫不能改善患者预后。笔者团队的研究结果显示：扩大淋巴结清扫不能延长T2b期胆囊癌患者术后的生存时间。但已有的临床证据表明：对于T3期和T4期胆囊癌，行No.8、No.9、No.12、No.13、No.14、No.16的扩大淋巴结清扫能在不增加并发症的情况下，改善患者预后。随着T分期的提升，淋巴结转移范围和数目进一步增加，且胆囊癌存在跳跃式淋巴结转移现象，清扫范围不足可能会遗漏阳性淋巴结。对于经验丰富的胆道专科医师而言，选择性扩大淋巴结清扫范围并不增加手术并发症发生率，还能够更准确地指导肿瘤分期。因此，笔者建议：年龄

新指南将No.16淋巴结阳性划归为M1期，若No.16淋巴结的冷冻切片活组织病理学检查阳性提示有远处转移，应放弃根治性手术。但也有研究者提出异议。关于No.16淋巴结阳性的胆囊癌是否可行根治性手术的相关文献较少。鉴于部分符合条件的胰腺癌合并No.16淋巴结阳性患者，行胰十二指肠根治性切除术能够获益。笔者认为：No.16淋巴结阳性的胆囊癌患者，可以审慎开展多中心临床研究，对于淋巴结孤立、包膜完整、没有血管受累、能够清扫完整的胆囊癌患者，可施行扩大淋巴结清扫术。

（四）联合脏器切除

胆囊癌可以通过直接蔓延或淋巴结转移侵犯邻近脏器，如胃窦、十二指肠、结肠肝曲等。既往认为施行扩大根治性切除术不能改善患者预后，虽然从外科学角度可以最大程度实现R0切除；但从肿瘤学角度考量，似乎不能为胆囊癌患者带来更好的生存获益，而且扩大根治术手术范围大，手术风险更高，术后并发症发生率及病死率均较高，对患者生命质量影响较大。但随着医疗综合水平的提高，越来越多的研究结果显示：行扩大根治性切除术可延长部分进展期胆囊癌患者的生存时间。

肝胰十二指肠切除术（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）是胆囊癌联合脏器切除术中最具挑战性的手术方式。自1976年首次报道胆囊癌行HPD以来，近50年间一直因安全性和应用价值备受争议，未获得广泛应用。近10年来，随着术前影像学评估、外科手术技术和围手术期管理的进展，对于部分晚期胆囊癌患者，行HPD可获得较好疗效。D′Souza等报道19家欧洲肝胆胰医学中心31例胆囊癌行HPD患者，90d病死率为13%，3年生存率达30.0%。Yamamoto等的研究结果显示：96例行HPD胆囊癌患者的5年生存率为34.6%，而仅行姑息性治疗患者的5年生存率为0。笔者团队的研究结果显示：虽然HPD围手术期并发症发生率高达42.1%，但经过严密的围手术期管理，病死率仅1.8%；对于≤T3期及

但是，HPD毕竟是多脏器切除的扩大手术，术后有较高的并发症发生率和病死率。笔者认为：应谨慎对待HPD，该手术方式仅适用于年轻、能达到R0根治性切除且一般状况良好能耐受手术的中晚期胆囊癌患者，且需肝胆胰外科、麻醉、重症监护、营养、感染等多学科配合，才能安全实施。HPD手术适应证包括胆囊肿瘤已经属于晚期，但位置局限，能与周围组织分离；肿瘤侵犯肝脏、胆总管下段、胰腺、十二指肠；胰头后淋巴结转移等。

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重视胆囊癌的临床和基础研究

参考文献【略】

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