摘要：30 mL/kg 晶体液仍是首 3 小时的起始剂量（弱推荐，证据低），首选平衡晶体液，大量用液可加白蛋白；禁用 HES。

需要牢记在心里的最新脓毒症液体复苏流程

重症医学

✅ 2025 优化版要点（一句话版）

“早识别、试验性推注、动态评估、尽早升压、严控正平衡、持续监测。”

30 mL/kg 晶体液仍是首 3 小时的起始剂量（弱推荐，证据低），首选平衡晶体液，大量用液可加白蛋白；禁用 HES。

目标：MAP ≥ 65 mmHg；乳酸下降趋势，可辅以 CRT（毛细再充盈时间）。

动态评估（PLR/液体挑战/PPV/SVV/CO 超声）优于静态指标（勿单用 CVP）。

仍低血压：去甲肾上腺素（NE）首选，可先外周起始避免延误；需时机合适加用血管加压素。

去过量化：初次复苏后转为限制追加液体与**去复苏（de‑resuscitation）**思路，避免持续正液体平衡。证据来自 RCT 与综述更新（见下）。

与 2021 指南的一致与“增订”

下面每条都在你的 ABCDEF‑G 框架下加上了最新研究对实践的影响。

A —

Assess 评估并立刻启动复苏

依然强调尽早识别与立即复苏、抽测乳酸。

B —

Bolus 试验性推注（晶体液）

30 mL/kg 于首 3 小时（弱推荐），首选平衡晶体液，大量时可加白蛋白，禁用 HES。

新证据解读：

平衡液 vs 生理盐水：2023 BEST‑Living 个体数据荟萃显示，在重症总体人群（含脓毒症）出现降低住院死亡率的高概率，但效应量小、仍有不确定性 → 与 2021 年“弱推荐”方向一致。

限制 vs 常规液体量：CLASSIC（NEJM 2022）（ICU、初始复苏后阶段）与 CLOVERS（NEJM 2023）（急诊、早期阶段）均显示 限制液体+更早用升压药 与 常规/宽松补液的死亡率无差异，提示避免盲目“灌多”、更重视反应性与早启升压。

C —

Check 目标

MAP ≥ 65 mmHg（强推荐）；乳酸下降优于盯单点值（弱推荐）；监测尿量 ≥ 0.5 mL/kg/h。

可加：CRT（毛细再充盈）作为灌注的辅目标（弱推荐）。ANDROMEDA‑SHOCK 显示以 CRT 导向并不劣于乳酸导向且可能减少用液与肾/呼吸并发症趋势，支持把 CRT 纳入组合目标。

D —

Dynamic 动态评估液体反应性

PLR + 心排量/搏出量监测、250–500 mL 液体挑战、PPV/SVV/超声等动态指标优先；避免单用 CVP。

FRESH RCT（Chest 2020）：以 PLR‑SV 指导复苏可显著减少 72h 累积正液体平衡并降低肾/呼吸并发症 → 支持“小剂量试注 + 动态复评”策略。

E —

Escalate 升级（血管活性药）

NE 首选（强推荐）；必要时早加血管加压素以降低 NE 剂量。

外周先行：可外周静脉先启动升压药以免延误，短时在肘前或近端静脉更安全（弱推荐）；观察研究与综述提示外周 NE 可操作且可减少部分中心静脉置管。

F —

FiNE‑tune 个体化与去复苏

初始复苏后，转入 ROSE 模型（复苏‑优化‑稳定‑排出）思路，限制继续补液，评估拥血/液体不耐受，在稳定期考虑利尿/CRRT 负平衡。

证据加持：

CLASSIC 与 CLOVERS 支持避免过量、提倡更谨慎的追加液体。

综述提示液体积聚综合征与不良结局相关，去复苏是后期关键策略，但主动去液的最佳路径仍在研究中。

可结合肺超声 B 线与VExUS（静脉拥血超声评分）评估液体不耐受；目前在脓毒症人群证据仍在积累，作为辅助手段使用。

G —

Guide 持续监测

乳酸趋势、CRT、尿量、肺水肿/腹腔高压等并发症与静脉拥血体征；动态复评是否仍“对液体敏感”。

床旁“执行清单”（可贴墙）

识别 & 抽乳酸 → 同步开立抗菌、复苏准备。

起始 30 mL/kg（平衡晶体液），以 250–500 mL 为单位试注；每次做 PLR/超声/PPV/SVV复评再决定是否追加。

目标：MAP≥65 + 乳酸下降/CRT 正常化 + 尿量恢复。

非反应性或“液体不耐受” → 尽早 NE（可外周）；反应不足加 VAS；评估心功能后考虑加正性肌力。

稳定后：限制继续补液，进入 去复苏；监测肺水肿/IAP/VExUS 与肾功能。

关键“新证据”一图读懂

限制 vs 宽松补液：CLASSIC 2022（ICU）、CLOVERS 2023（急诊/早期）均 无死亡率差异 → 两种策略均可行，避免一味扩容，更强调动态评估 + 早期升压。

动态评估：FRESH RCT 证实 PLR‑SV 指导可降低正液体平衡与器官并发症。

平衡晶体液：2023 BEST‑Living 个体数据荟萃提示总体较生理盐水有获益的高概率，但效应有限 → 维持“弱推荐、优先选用”。

外周起始 NE：2021 指南建议在无中心通路时先外周启动，后续数据支持其可操作且安全。

（“双指标”= MAP≥65 + 乳酸/CRT 趋势；“看反应”= PLR/液体挑战/PPV/SVV/超声）

参考与依据（精选）

2021 SSC 指南要点：起始 30 mL/kg 晶体液、平衡晶体液优先、禁用 HES、大量时可加白蛋白；动态评估 > 静态；MAP 目标 65；乳酸下降与CRT 作为辅指标；NE 首选，必要时外周先行，加用 VAS；对“限制 vs 宽松”在首 24 h 证据不足。

限制 vs 宽松补液：CLASSIC, NEJM 2022；CLOVERS, NEJM 2023 → 死亡率无差异，支持避免过度补液与更早升压路径。

动态评估：FRESH（Chest 2020） → PLR‑SV 指导减少正液体平衡并降低肾/呼吸并发症。

液体种类：BEST‑Living IPD meta‑analysis（Lancet Respir Med 2023） → 平衡液可能带来小幅获益（不确定性仍在）。

去复苏与液体积聚：ROSE/Fluid stewardship 框架与 2024 综述。

外周 NE 安全性：Chest 2023 综述/研究支持外周短期 NE 可操作且安全。

给科室落地的两条小建议

把“液体挑战卡”贴在治疗车上：每 250–500 mL 复评一次 PLR/超声/PPV/SVV 与体征——“给液必问反应性”。

把“早升压路径”写进流程：外周 NE‑起始 → 复评 → 建立中心通路（并设定MAP65、乳酸/CRT的复评频率与升级阈值）。

来源：重症医学一点号