摘要：踝关节周围手术很常见，大多数此类手术都有向门诊手术发展的趋势。因此，需要有完善的围手术期和术后疼痛管理方案。如今，踝关节和后足手术的围手术期疼痛管理方案包括区域麻醉、静脉和口服镇痛药。区域麻醉最常用的方法是坐骨神经远端阻滞，有时也会联合隐神经阻滞。坐骨神经远端
引言
踝关节周围手术很常见，大多数此类手术都有向门诊手术发展的趋势。因此，需要有完善的围手术期和术后疼痛管理方案。如今，踝关节和后足手术的围手术期疼痛管理方案包括区域麻醉、静脉和口服镇痛药。区域麻醉最常用的方法是坐骨神经远端阻滞，有时也会联合隐神经阻滞。坐骨神经远端阻滞会限制运动功能，从而延迟患者术后的活动能力恢复。口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或阿片类药物进行术后疼痛控制可能存在器官毒性，并且可能对骨折愈合产生负面影响 。在踝关节以下的手术中，踝关节阻滞是一种成熟的区域麻醉技术。遗憾的是，它并不适用于踝关节本身的手术，因为相应的神经纤维在踝关节上方5-10厘米处离开神经根。本推文介绍并阐述一种新的踝关节周围神经阻滞方法——“高位踝关节阻滞”。它可以单独使用，也可以与全身麻醉相结合，作为踝关节周围手术围手术期管理策略的一部分。
解剖基础
目前认为，小腿的五条主要神经（胫神经、腓浅神经、腓深神经、隐神经和腓肠神经）都参与了踝关节的感觉神经支配。因此，在踝关节或踝上阻滞中，通常会对这些神经进行阻滞。然而，负责踝关节本体感觉神经支配的神经纤维从其主要神经干分支的位置变化很大，最远可在小腿下三分之一处。因此，预期的高位踝关节阻滞需要在足够高的位置进行。踝关节上方15-20厘米的区域通过皮下浸润结合超声引导神经阻滞可以成功阻滞五条神经。腓浅神经、隐神经和腓肠神经可以通过在踝关节上方15-20厘米处进行环形皮下浸润来阻滞，而阻滞腓深神经和胫后神经则需要超声引导。
“高位踝关节阻滞”实施部位的体表区域示意图。
“高位踝关节阻滞”实施部位的解剖区域示意图。
所有阻滞操作均可以在仰卧位进行。小腿可以借助定位垫抬高，或者在小腿消毒后直接放置在无菌衬垫上。在进行无菌覆盖后，在踝关节上方15-20厘米处注射20-25毫升5毫克/毫升的罗哌卡因，进行环形皮下阻滞。环形注射不仅可以阻滞上述皮下神经分支，还可以在无痛的情况下阻滞深部神经，深部神经的阻滞也应在踝关节上方15厘米处进行。如果小腿放置在手术台上，助手应将其稍微向左和向右转，以方便进行环形阻滞。为了阻滞腓深神经，超声探头应放置在小腿外侧，显示腓骨、胫骨外侧边缘和骨间膜。腓深神经和胫前动脉可以在胫骨外侧嵴附近或骨间膜上方看到。采用“平面内”技术，从内侧向外侧进针，先找到腓骨内侧嵴的骨接触点，然后将针更陡峭地指向胫前动脉。仔细回抽后，注射10毫升5毫克/毫升的罗哌卡因即可完成阻滞。由于将局部麻醉剂注射到骨间膜上方（即前外侧间隙）非常重要，因此建议通过超声观察注射过程。为了阻滞胫后神经，超声探头应放置在小腿内侧。在这个位置，可以看到比目鱼肌和趾长屈肌之间的筋膜交点。该筋膜间隙包含胫后动脉、静脉以及胫后神经。注射针应采用“平面内”技术，沿着胫骨内侧边缘上方，朝着胫后动脉的方向进针。当到达筋膜间隙时，通常会感觉到阻力消失。在仔细进行回抽阴性测试后，再次注射10毫升5毫克/毫升的罗哌卡因即可实现有效阻滞。
高位踝关节阻滞实际技术的示意图。A）环形壁阻滞的示意图。B）腓深神经的进针技术。C）胫后神经的进针技术。
高位踝关节阻滞实际技术的超声引导下的解剖结构及进针位置。
典型病例
病例1一名55岁男性患者于2019年3月因原发性踝关节骨关节炎接受了全踝关节置换术。患者出现逐渐加重的、与负重相关的疼痛。临床检查和诊断评估显示踝关节假体松动和距下关节炎。通过前路进行全踝关节假体取出术，并在单次高位踝关节阻滞下植入间隔物，无需全身麻醉。
病例2一名35岁患者后踝无移位骨折，伴有游离的关节内骨块，并且存在下胫腓联合损伤。计划进行踝关节镜检查，并使用缝线纽扣系统固定下胫腓联合。整个手术在单次高位踝关节阻滞下进行。在关节镜手术期间，建立前外侧关节镜入口时，患者抱怨仍有残留疼痛，这很可能来自腓浅神经的共同分支。因此，术中对该神经进行了额外的浅表阻滞。
病例3一名25岁的Weber B型踝关节骨折患者。在单次高位踝关节阻滞下顺利进行了内固定物取出术。
采用单次高位踝关节阻滞进行踝关节周围手术的典型病例图示。A1：全踝关节置术后假体松动的正位和侧位X线片；A2：全踝关节置假体取出、清创和间隔物植入后的术后影像。B1：矢状位CT切片显示游离体和后踝骨折；B2：游离体和下胫腓联合损伤的关节镜图像；B3：缝合纽扣固定到位后的术后正位透视片。C1：植入物取出术前的正位和侧位X线片；C2：植入物完全取出后的正位和侧位X线片。
结论
本文介绍了一种新的区域麻醉技术——高位踝关节阻滞，作为踝关节和后足手术最新围手术期疼痛管理方案的一部分。它在踝关节上方约15厘米处进行，作为经典踝关节阻滞的改进，它似乎比坐骨神经远端阻滞侵入性更小。在适当的情况下，这种新技术可以作为足踝手术的“单独”麻醉方法。
作者：吴一昇
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