摘要：8月20日，瞭望智库召开“谋篇布局‘十五五’，助力创新药高质量发展”课题研讨会。来自国家金融监督管理总局、国家卫生健康委员会等主管部门代表，保险行业、创新药企业、医疗机构代表以及专家学者齐聚一堂，展开了一场历时四个小时的深度研讨。

文｜李良辰 瞿依贤

“我国创新药支付体系正面临着重要的战略窗口期。”

“创新药发展的根本目标，是让老百姓少生病、不生病，真正生病了能用上好药。”

8月20日，瞭望智库召开“谋篇布局‘十五五’，助力创新药高质量发展”课题研讨会。来自国家金融监督管理总局、国家卫生健康委员会等主管部门代表，保险行业、创新药企业、医疗机构代表以及专家学者齐聚一堂，展开了一场历时四个小时的深度研讨。

这是瞭望智库2025年连续第四次举办创新药政策研讨会。本次会议聚焦“创新药支付保障机制”这一核心议题，集中研讨了医保与商保的深度融合、数据共享机制的建立、医院端落地障碍的破除等课题。

瞭望智库理事长卞卓丹出席研讨会并致辞，瞭望智库行业政策研究室总监郑文萍主持研讨会。

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创新药崛起遭遇支付瓶颈

8月中旬，国家医保局公示，共收到商保创新药目录申报信息141份，经初步审核，121个药品通用名通过形式审查。

会上，国家金融监督管理总局人身险司副司长张遥表示，商业保险产品是按照精算技术和大数法则来定价的，必须有基础数据的支撑，这是商业保险公司经营的基本逻辑。对于一些医疗险产品，有的保险公司从合作方要到数据，就可能把新的责任纳入保障范围。如果没有数据支撑，保险公司无法判断经营风险，就可能不会把新责任纳入保障范围。

创新药今年显著“回暖”的背后，支付体系的支持仍然滞后。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁认为，医保基金可持续性压力与创新药高价值之间的矛盾，已成为行业主要瓶颈。

《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示：2024年我国创新药销售额达1620亿元，其中个人现金支付约786亿元，占比49%，患者自费压力依然突出；医保基金支付约710亿元，占比44%，但因坚持“保基本”原则，难以覆盖如CAR-T疗法等百万级高端疗法。

商业健康险支出约124亿元，比例仅7.7%，与发达国家水平存在差距，难以有效缓解患者负担。

孙洁分析称，商业健康险属于支付方，在整个医疗服务链条中居于后端，作用相当于“会计、出纳”，无论医疗、医保还是医药，都是在自身遭遇发展瓶颈时才想到与商业健康保险合作。健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，功能发挥需要关口前移，在政策层面先要清晰明确商业保险在医疗、医保、医药中的补充地位与保障功能，能够有效获取相关医疗、医保、医药的相关数据，实行数据互联互通、及时更新，才能在精算定价的基础上有效发挥商业保险的作用。

在商业健康险各类产品中，惠民保一度被创新药行业寄予厚望。但在张遥看来，2024年惠民保虽已覆盖1.4亿人，保费收入仅160亿元，在商业健康险中占比相对较低，且发展呈收缩之势，这项业务对创新药的实际支撑非常有限。但普惠性的商业医疗保险（如百万医疗险）、中高端医疗险等产品每年保费收入超过4000亿元，这是支持医疗卫生行业的重要力量。

罗氏制药中国全国市场准入部副总裁罗丹分析称，商业健康险占创新药支付规模的7.7%，其中惠民保承担约1%的份额。“若希望商业健康险支付比例提升至44%，实现与基本医保形成双轮驱动，则需要在产品设计、数据共享、政策驱动等方面实现系统性的突破。”

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社商融合构建多层次保障

尽管关山重重，商业健康保险正逐步扩大对创新药的保障范围。

会上，中国人民健康保险股份有限公司总精算师温家振介绍，截至7月末，其公司118款医疗险中，覆盖创新药械的产品91款，占比77%。

他分享了三个典型理赔案例：某胃癌患者累计获赔184万元，其中特药赔付179万元；一位肺癌患者获赔257万元，特药赔付241万元；有位白血病患者获赔595万元，特药赔付398万元。

“商业健康险在降低高值药品的‘经济毒性’方面发挥了重要作用。”温家振说。

“随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。”国家医保局相关负责人坦言。

四个月前，在瞭望智库举办的另外一场会议上，部分险企与医疗机构还在讨论如何化解社保和商保实现有效协同过程中的矛盾。而如今，与会人员称看到了更多的希望。

值得一提的是，公立医院特需服务比例10%的上限、健康保险产品中用于健康管理服务的费用分摊20%的上限，目前均未“用满”，为商业健康险发展预留了市场空间。

然而，数据共享成为社商融合的关键障碍，尤其是数据共享机制缺失。多位保险公司代表提到，商保产品设计依赖医疗、用药和医保报销等高颗粒度数据，但目前受信息安全、隐私保护等多重限制，数据未能有效打通，产品精准定价和风险控制困难重重。

对此，中国人寿再保险业务总监董向兵建议，应鼓励支持商保公司与医药企业探索建立风险共担机制，推动类似国际“基于疗效的付费（BBM）”等创新支付模式落地。

平安健康保险股份有限公司董事长朱友刚则提出了“科学审方机制”的构想：医生开完处方后，药师应根据适应证匹配、临床疗效和副作用进行调整，控制不合理支出，真正推动创新药规范使用。

北京大学公共政策研究中心副主任江滨指出，国家医保局成立以来做了许多工作，跟商保相关的工作首先是数据化和标准化。目前来看，整套数据共享的基础已经具备，需要共同探索社商协同框架下，合法合理开放数据和管理平台，允许个账购买商保，甚至家庭共济和跨省共济等。

创新药支付不仅关乎资金保障，更涉及定义标准、医院落地、数据整合与结算效率的系统性工作。来自制药企业、医疗机构、政府部门及保险机构的代表，从多个角度提出了破局建议。

强化部门协同。中国宏观经济研究院产业经济与技术经济研究所创新战略（新质生产力）研究室胡关子认为，我国创新药发展有明显的地域特征，部分发达地区在强化本地医保商保衔接、促进创新药发展上采取了不少积极举措，为创新药产业实现突破提供了有益探索。商保和医保的运行逻辑有突出差异，在顶层设计上要强化部门协同，优化支持创新药发展的商保监管模式，更好地平衡公益性和商业性，进一步提高资金、人才、数据等要素投入和使用效能。

明确创新药定义和支付标准。苏州亚盛药业准入与渠道管理部高级总监孟庆娟认为，当前行业缺乏对“创新药”的统一定义和范围界定，“是否从顶层设计给一个清晰范围”。她同时提到全球价格体系的挑战，“创新药受国际价格参考机制影响较大，一定程度上影响了本土定价的灵活性”。

破除医院端落地障碍。北京协和医院药剂科主任张波提出，需要进一步厘清基本医保和商保之间的定位和互补机制。北大肿瘤医院淋巴瘤科副主任谢彦从临床实践角度指出，按疾病诊断相关分组（DRG）付费目前未能及时响应新药上市节奏，“很多高值新药在前三年未纳入医保，但DRG付费标准仍沿用旧方案，导致医院‘用药即亏损’，影响新药准入。”

完全激励机制和除外机制。国家卫生健康委体改司政策研究处周文君建议，在医改中应充分考虑药学服务价值，通过设立“药事服务费”，将合理用药指导和治疗管理成本纳入补偿范围，激励医务人员规范使用创新药。另外，目前DRG/DIP支付方式规定特例单议数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，但要真正推动创新药的使用，建议建立除外机制，即对合理使用创新药的病例可不按病种支付，在此基础上再执行特例单议制度。

强化数据基础建设。张遥强调，数据是商保产品定价的基础，“不是商保公司不愿意开发产品，关键是缺乏可靠数据支持。商保作为医药产业的重要支付方，怎么赔、赔给谁，这些明细需要清楚，这是最基本的逻辑。”他透露，当前正推动行业制订商保示范条款，强化数据积累与分析，有助于推动保险行业更好地开发销售医疗保险产品，更好地服务于医疗卫生行业发展。

加快审核批准速度。先声药业中央政务总监何晨建议，进一步加快创新药目录与健康险产品的审批核准速度。一方面让更多创新药纳入商保支付范围，另一方面通过“同步结算”“直付”等模式，降低患者垫付压力，同时分流医保基金对高值创新药的支付压力，让商保真正成为医保的“补位者”。

一站式结算成为提升获得感的关键。多家保险公司和药企代表呼吁打通医保与商保的结算系统，“并在商保主要覆盖的医疗机构快速搭建全程服务平台”。

百济神州等企业代表建议，政府指导并支持重点医疗机构，加速建立统一承接平台，打通医保与商保结算系统，尤其在TOP300重点医院中优先推进，减轻患者垫付压力，提升保障获得感。

据悉，国家金融监督管理总局近期将会出台相关指导意见，鼓励商保公司在赔付过程中加强健康管理服务，以助力“健康中国2030”战略的实现。

在研讨会总结发言中，瞭望智库理事长卞卓丹表示，商业健康保险需强化“取之于民，用之于民”的社会认知，通过好的产品满足人民群众日益增长的美好生活需要，同时提升投保意愿，扩大保费基数，养好源头活水。瞭望智库一方面为推动创新药产业发展出谋划策、建言献策，另一方面依托“瞭望智库”公众号等具有强大影响力的传播平台，致力于强化家庭健康保险观念和“治未病”等理念传播，从源头提升大众健康安全管理意识。

来源：瞭望智库一点号