摘要：文章指出，狭窄程度不等于急性缺血风险。长期以来，临床实践中普遍将动脉狭窄程度作为预测和预防急性缺血性事件的核心指标。基于“狭窄导致血流受限，进而引发缺血甚至组织梗死”的认知，医生常通过血管造影等手段评估狭窄程度，并据此决定是否进行血管重建手术。
Nature子刊发表了一篇观点文章指出，临床上长期存在一个很大的误区，即将动脉狭窄程度与心肌梗死、脑卒中这类急性缺血性事件直接划等号。
文章指出，狭窄程度不等于急性缺血风险。长期以来，临床实践中普遍将动脉狭窄程度作为预测和预防急性缺血性事件的核心指标。基于“狭窄导致血流受限，进而引发缺血甚至组织梗死”的认知，医生常通过血管造影等手段评估狭窄程度，并据此决定是否进行血管重建手术。
过往部分研究也显示，对冠状动脉和颈动脉狭窄进行血运重建，能降低慢性动脉粥样硬化患者的事件发生率，进一步强化了这一“以狭窄为中心”的治疗思路。
文章强调，急性缺血事件（尤其是心梗和脑卒中）的主要诱因是血栓闭塞，这与狭窄导致的渐进性血流减少有着本质区别。即便严重狭窄可能引发慢性低灌注和慢性缺血，也并非急性血栓事件的直接或唯一原因。
一项纳入大量当代人群的临床研究数据显示，仅约三分之一的主要不良心血管事件（MACE）发生在梗阻性冠心病患者中，而超半数的事件发生于非重度狭窄患者。
文章系统剖析了缺血与梗死的病理生理差异。缺血通常由动脉粥样硬化斑块渐进性生长导致血管腔逐渐狭窄引发，其严重程度取决于狭窄程度和侧支循环代偿能力，核心是“氧供与氧需失衡”。
心肌在运动或情绪激动时氧需求可增加500%，若侧支循环不足，狭窄便可能诱发心绞痛，但这种缺血状态在氧需求降低后可逆转。而大脑因氧需求波动小且Willis环等侧支系统发达，由狭窄引发的氧供失衡远少于心脏。
与之相反，梗死的核心是“急性完全血流中断（闭塞）”。当动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀时，会迅速形成血栓（或栓塞），导致血管突然堵塞，由其供血的组织因缺氧迅速坏死。梗死的严重程度取决于堵塞血管的大小、位置、堵塞持续时间及侧支循环情况，且一旦发生，组织损伤往往不可逆。
图1 导致低灌注与血管闭塞的病变类型对比
文章还指出，心梗与脑卒中的病理机制也存在差异。心梗多源于冠状动脉斑块突然血栓形成，而脑卒中除了脑血管自身斑块问题，还常由心脏（如房颤）或颈动脉等部位的栓塞引发，这也解释了为何部分脑卒中难以通过狭窄程度预测。
另外，在治疗决策中单纯聚焦于狭窄程度，主要源于对缺血性事件病理生理学机制的片面理解，这种理解未能充分涵盖多种因素间的复杂相互作用，例如动脉粥样硬化斑块稳定性、内皮功能及血栓形成倾向。事实上，无论是冠状动脉事件还是颈动脉事件，粥样斑块的成分与稳定性都对疾病发展和预后起着关键决定作用。
即使是不会导致血流限制性狭窄的斑块，也可能因其生物学特性以及某些结构特征（如纤维帽较薄、存在代偿性外向型重构）而引发血栓，进而导致急性闭塞。
文章指出，动脉狭窄程度与急性缺血性事件不存在相关性。过去10年间的研究日益表明，动脉狭窄程度并不能可靠地预测急性缺血性事件。
炎症会通过增加斑块破裂风险，并诱发局部促血栓形成、抗纤溶状态，从而导致斑块易损性升高。
基于现有证据，文章呼吁，治疗应聚焦于改善斑块生物学特性，而非针对狭窄本身，药物治疗应作为降低风险的核心手段，同时摒弃将狭窄分级作为治疗决策唯一主要依据的传统做法。
在药物治疗方面，新型药物的发展为斑块干预提供了有力工具。PCSK9抑制剂可显著降低斑块脂质核心体积，增加纤维组织含量，减少斑块新生血管，实现斑块稳定；他汀类药物能延缓颈动脉内中膜增厚，长期使用还可降低斑块血管密度，减轻炎症反应。
此外，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等原本用于治疗糖尿病的药物，也被证实可降低不良心血管事件风险；抗血小板药物和低剂量抗凝药则能有效预防血栓形成。
上述这些药物的联合应用已大幅缩小了药物治疗与有创性手术在预后上的差距。在血运重建手术的应用上，文章提出了更谨慎的态度。
对于无症状慢性冠心病患者，现有证据显示，相较于先进药物治疗，血管重建手术并未显著降低心梗或死亡风险，反而可能带来手术相关并发症（如血管损伤、围手术期心梗、支架内血栓等）。
仅对药物难以控制的难治性心绞痛、左主干冠心病、多支血管病变合并左心功能不全，或急性冠脉综合征等高危人群，血运重建才具有明确的临床获益。
先进的影像学技术为“以斑块为中心”的治疗策略提供了重要技术支撑，如光子计数计算机断层扫描（PCCT）、冠状动脉CT血管造影（CCTA）、计算流体力学推导血流储备分数（FFRCT）、正电子发射断层扫描（PET）等。
上述这些技术的整合应用，可全面掌握斑块的稳定性和患者的整体心血管风险，避免因单纯关注狭窄而漏诊高危斑块，或对低危狭窄过度治疗。
文章强调，未来临床实践需建立“全方位风险评估体系”。这一体系不仅包括通过先进影像学技术评估斑块特性（如易损性、炎症程度），还需结合患者的系统炎症指标（如高敏C反应蛋白）、组织损伤标志物（如高敏肌钙蛋白）、基因易感性，以及年龄、合并症（如高血压、糖尿病）、生活方式等因素，制定个体化治疗方案。
例如，对于斑块负荷高、脂质核心大但狭窄程度较轻的患者，应强化他汀类药物和PCSK9抑制剂治疗，控制炎症；对于狭窄程度较重但斑块稳定、侧支循环良好的患者，则可优先选择药物治疗并密切随访。这种“量体裁衣”的治疗模式，彻底摒弃了“一刀切”的狭窄分级标准，更符合急性缺血性疾病的病理生理本质。
文章还指出，当前亟须推动心血管疾病临床指南的更新，将斑块生物学特性、功能学评估及个体化风险分层纳入治疗决策框架，同时加强对医护人员的培训，帮助其掌握先进影像学技术的解读和新型药物的应用。
未来的临床研究将进一步聚焦于斑块稳定的机制探索，开发更精准的斑块靶向药物，并通过大规模临床研究验证“以斑块为中心”的治疗策略在长期预后上的优势。
文章强调，摆脱对动脉狭窄的过度依赖，转向对斑块生物学的深入理解和干预，是心血管医学发展的必然趋势，这将为患者带来更安全、更有效的治疗选择。
来源：Myocardial infarction, stroke and arterial stenosis: time to reassess a major misunderstanding. Nat Rev Cardiol. Published online July18,2025.
来源：中国循环杂志