程姝娟教授：心衰GDMT的用药顺序，你都掌握了吗？

摘要：心力衰竭（心衰）是我国重要的公众卫生健康问题，患病率逐年上升。循证医学证据显示，指南指导的药物治疗（GDMT）可显著改善心衰患者预后，但临床实践中GDMT的实施情况仍差强人意，存在极大改善空间。因此，加强GDMT的实施，并优化其用药流程是目前心衰管理的重要维度

心力衰竭（心衰）是我国重要的公众卫生健康问题，患病率逐年上升。循证医学证据显示，指南指导的药物治疗（GDMT）可显著改善心衰患者预后，但临床实践中GDMT的实施情况仍差强人意，存在极大改善空间。因此，加强GDMT的实施，并优化其用药流程是目前心衰管理的重要维度，也是临床实践中的管理难点。基于此，我们邀请首都医科大学附属北京安贞医院程姝娟教授围绕GDMT的应用现状和优化策略等方面分享真知灼见，以期为临床实践提供重要指导。

专家简介

程姝娟教授

主任医师，医学博士，研究生导师

首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心四病区副主任

北京市卫生系统高层次技术人才

中国老年医学学会健康管理分会常务委员

中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员

中西医结合专家志愿者委员会心血管内科专业组常务委员

北京内分泌代谢病学会代谢心血管病专业委员会副主任委员

北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会常务委员

中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会委员

北京心血管疾病防治研究会心血管重症疑难病分会委员

北京医学会鉴定专家

北京朝阳区医学会医疗技术鉴定专家

提高GDMT实施率，为患者带来更大获益

心衰是一种严重的临床综合征，也是许多心血管疾病的终末期表现，疾病负担严重。随着人口老龄化、冠脉疾病、高血压和糖尿病等慢病患者数量的增加，心衰的患病率不断上升[1]。近年来，随着研究的进展以及心衰疾病认识的深入，心衰的治疗方式发生重大转变，GDMT由针对交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的“金三角”方案进阶为包含钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）的“新四联”方案（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]或血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂[ARB]+β受体阻滞剂[BB]+醛固酮受体拮抗剂[MRA]+SGLT2i）。与不治疗相比，“新四联”方案可将HFrEF患者2年内死亡风险降低73%[2,3]。与传统的“金三角”治疗方案相比，尽早联合使用“新四联”药物治疗能进一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的风险，延长无事件生存期[4]然而，尽管有强有力的临床研究证据和指南推荐尽早启动GDMT以改善患者预后，但临床实践中GDMT的实施仍然不足，与指南还存在较大差距，尤其是SGLT2i的使用率较低。研究显示，在新诊断为HFrEF的患者中，超过80%的患者符合启动GDMT，但实际处方中仅18%的患者使用了新四联[5]；在真实世界队列研究中，出院3个月后SGLT2i的使用率为2%至11%[6]此外，多项循证证据已证实，SGLT2i可显著降低射血分数轻度降低或射血分数保留的心衰（HFmrEF/HFpEF）患者的心衰死亡或心血管死亡复合终点事件风险，且SGLT2i用于HFpEF的治疗在权威心衰指南中是I A类推荐，但其在HFmrEF/HFpEF患者中的应用率仍非常低，处方率仅占1.8%[7]。因此，临床亟需重视心衰患者中GDMT的实施情况，尤其是SGLT2i的应用。

优化GDMT启动顺序，充分改善患者预后

GDMT在心衰中的获益毋庸置疑，但GDMT的启动时机、启动顺序等也是临床管理的重点，合理、规范化的启动GDMT对患者预后至关重要。

HFrEF患者中GDMT的启动策略

中国最新心衰指南指出，对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受新四联作为基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受[8]。但是，大多数医生似乎更喜欢传统的滴定策略，而不是同时启动或优先使用GDMT。其中一方面可能与医生的用药习惯有关；另一方面可能受患者血容量、血压、肾功能和血钾等因素的影响。传统的GDMT采用逐步滴定的方法，往往会延迟最佳治疗，并且大多数符合条件的患者最终可能未能接受四联治疗，从而没有机会从经明确证实有挽救生命的治疗方法中获益。研究表明，四联药物中的每一种药物在降低心力衰竭死亡和住院风险方面都提供了独立和附加的益处，这些获益在早期即可以低剂量实现，因此起始即应让患者接受所有4种药物治疗，再逐渐滴定剂量，而非传统的顺序策略[9]。表1显示了在住院或门诊患者中同时启动CDMMT策略、时间以及临床获益。所有药物的临床疗效在开始治疗的30天内都很明显。强调了早期低剂量的获益是显而易见的，即使是低剂量的新四联药物也能有效改善HFrEF患者预后，并且特定的治疗顺序可能会增加其他药物耐受的可能性[10]。

国际心衰领域著名专家英国帝国理工学院Milton Packer教授和英国苏格兰格拉斯哥大学John McMurray教授推荐了一种快速优化策略：第一步同时启动BB+SGLT2i，然后在2周内迅速开始ARNI和MRA[11,12]。虽然BB在减少心源性猝死方面有明显的优势，但其负性肌力作用最初会增加液体潴留，从而加重心衰。因此，建议同时开始启动SGLT2i，不仅可以从两种药物的治疗效果中获益，还因为SGLT2i的利尿作用可以通过减轻液体潴留从而提高BB的安全性和耐受性。此外，SGLT2i的使用还可以降低MRA导致的高钾血症风险，从长远来看，可能会提高MRA的依从性[13]。

图1. GDMT快速滴定策略

此外，心衰患者常伴随肾功能受损和低血压风险，而SGLT2i具有肾脏保护作用，且对血压无明显影响。因此，在肾功能受损和有低血压风险的患者中，可在评估后优先使用。为进一步规范和指导SGLT2抑制剂在心衰治疗中的合理应用，中国心力衰竭中心联盟专家委员会制定了《心力衰竭SGLT2i临床应用的中国专家共识》，推荐了SGLT2i治疗心衰的临床应用路（图2）[14]。

图2. SGLT2i治疗心衰的临床应用路径

HFmrEF/HFpEF患者中药物治疗的启动策略

经过数十年的临床试验，HFmrEF/HFpEF患者的药物治疗取得了重大进展，在临床实践中HFmrEF/HFpEF的治疗方式发生了根本性的转变。与HFrEF类似，临床研究证据支持，在左室射血分数（EF）>40%的患者中，SGLT2i在开始后数天至几周内表现出事件曲线的早期分离。除非有绝对禁忌证，否则延迟开始任何一种治疗（SGLT2i或非甾体MRA[nsMRA]），即使推迟几周，也可能等同于暴露于过度的临床风险中。目前证据表明，与逐步滴定优化药物的方法相比，同时或快速启动SGLT2i+nsMRA的临床获益大于潜在风险，不应延迟。[5,15]

图3. EF>40%的心衰治疗药物顺序

结语

总体而言，及时、有效使用四联GDMT以及优化的顺序对于改善心衰预后至关重要。在HFrEF患者中，快速和同时启动所有四种基础治疗（ACEI/ARB/ARNI、MRA、BB和SGLT2i），可显著降低死亡率和发病率。同样，在HFmrEF/HFpEF中，对所有符合条件的患者优先考虑SGLT2i和nsMRA，并基于患者个体特征提供其他治疗，突显了个性化管理在这一人群中的重要性。