摘要：早上8点，心内科示教室，正在交班的王乂医生接到了来自呼吸科的急会诊通知，他抓起听诊器就跑向电梯间，这得在10分钟内赶到啊。
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
早上8点，心内科示教室，正在交班的王乂医生接到了来自呼吸科的急会诊通知，他抓起听诊器就跑向电梯间，这得在10分钟内赶到啊。
01
患者资料&呼吸科治疗
患者45岁男性，既往体健。
2个月前，被诊断为“间质性肺炎”，曾服用“糖皮质激素、尼达尼布胶囊（通过抑制血小板源性生长因子受体、成纤维细胞生长因子受体、血管内皮生长因子受体，阻断纤维化过程中的信号通路，从而抑制成纤维细胞的增殖、迁移和转化，延缓肺功能下降和疾病的进程）”治疗，并在2周前停药。
1周前，患者患凉后出现咳嗽、咳少量白色粘痰，无其他伴随症状，在外自服“头孢地尼胶囊”，治疗效果欠佳。
1天前，患者开始出现发热，体温最高达39℃，伴有畏寒，以“发热待诊、间质性肺炎”收住呼吸科。
入院时心率为110次/分，其余生命体征平稳，双肺呼吸音粗，语音传导正常，双肺底可闻及Velcro啰音，心脏查体未见明显异常。
急查血气分析（未吸氧）：pH 7.45，PCO2 37.2mmHg，PO2 83.7mmHg，HCO3- 25.9mmol/L，SO2C 97%。
急查血常规+CRP+SAA：白细胞 8.16×10^9/L，中性粒细胞百分比 76.4%，CRP 29.49mg/L，SAA 142.08mg/L。
胸部CT：肺间质性炎症（图1-3）。
图1 胸部CT提示肺间质性炎症
图2 胸部CT提示肺间质性炎症
图3 胸部CT提示肺间质性炎症
间质性肺炎的常见原因包括感染（如流感病毒、巨细胞病毒等病毒感染、支原体等非典型病原体感染、真菌感染）、自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病）、环境暴露（如长期吸入石棉、硅尘、霉草、鸟类羽毛）、药物因素（如博来霉素、胺碘酮）、特发性类型。
根据发热、间质性肺炎病史及感染指标，入院后医生予以左氧氟沙星+奥司他韦经验性治疗，不排除风湿免疫疾病、特殊感染等相关疾病，同时查风湿免疫相关指标。
心肌酶谱、心标三项是发热患者的常规检查、自然不会遗漏，而且结果出得也快，在风湿免疫等检查结果还没出来时，患者的心肌酶谱就已经“全面升高”，于是就有了开头的会诊申请。
02
全面升高的心脏标志物
我们来看心肌酶谱和心标三项结果，没有一项不升高的（表1），你说这值不值得一个急会诊？
值得！至少王乂这么认为，热爱讲课的他因此获得了一次宣传自己的机会。
表1 心肌酶谱及心标三项结果
此时，估计细心的朋友已经发现了：“肌酸激酶同工酶”在上表中出现了两次，检验值、参考范围差距很大，计量单位还不相同，这是为何？
“U/L”为酶活性单位，表示每升样本中CK-MB催化反应的速率；“ng/ml”为质量浓度单位，表示每毫升样本中CK-MB有多少ng。至于两单位之间转化比例，不同时实验室或试剂盒的比活性可能不同，根据目前部分研究的平均系数来算，1ng/ml约等于2.4U/L。
王乂查看了检验结果，就立即得出结论：“这不是心梗，也不像心肌炎。”
呼吸科医生很惊讶：“心肌酶这么高，你还这么肯定？”
“看CK-MB和CK的比值啊，793除以4039，连2%都不到。”
“啊？这是啥意思？”
王乂开始了他的讲解……
03
CK-MB与CK-MB/CK
肌酸激酶（CK）具有两个亚基，而亚基又分为M亚基和B亚基两种，如此排列组合就形成了三种主要同工酶：M亚基二聚体为CK-MM，B亚基二聚体为CK-BB，M亚基与B亚基放一起就是CK-MB，其分布和占比在不同组织中具有显著差异，见表2。
表2 肌酸激酶主要同工酶分布及占比
CK-MB/CK比值小于2%时，要考虑骨骼肌损伤相关，因为骨骼肌中也含有1%~3%的CK-MB，尤其是横纹肌溶解时，虽然 CK-MB/CK比值小，但CK净含量也不低。
当CK-MB/CK比值处于2%~6%时，可能是心肌炎的区间，需要结合临床症状进行判断；虽然心肌炎患者CK-MB/CK比值可能比上述区间还高，但显著低于急性心肌梗死的比值。
CK-MB/CK比值处于6%~25%时（具体区间受试剂影响），应警惕急性心肌梗死；虽然心肌中有大量CK-MB，但仍含有70%~80%的CK-MM，导致比值升高，但不会高得离谱。
那如果CK-MB/CK比值大于30%，是提示什么疾病呢？
根据CK-MB检测的免疫抑制法，通过加入M亚基的抗体、抑制M亚基活性，并检测B亚基活性，因为血液中CK-BB含量较少，故将CK的B亚基直接等同于CK-MB。
是的，免疫抑制法无法区分CK-MB和CK-BB，当能够提供双份B亚基的CK-BB涌入血中，免疫抑制法所得出的“CK-MB测量值”就会明显高于真实水平，此时应考虑脑损伤。
04
验证猜想
在“小讲座”结束之后，王乂才开始验证猜想。
心电图、心脏超声未见明显异常，进一步排除心脏疾患。
继续查看患者情况，没有胸痛、胸闷，否认劳力性心绞痛，王乂还东拉西扯，一会儿握手、一会儿捏肩，做起了心脏外的查体。
患者这双手着实有些粗糙，掌指关节附近起了厚厚的老茧，患者说自己整天干粗活，手上长茧是正常的。
患者右肩、左下肢有肌肉酸痛，患者说自己每日辛勤劳作，这是累的。
2周前，画着左手指尖出现了红色皮疹，目前皮疹消退，出现指尖皮肤脱屑，他认为这是激素的副作用，就是因为皮疹才停了激素（其实这些皮疹在患者臀部也有，但患者当时根本不知道）。
虽然患者为自己身体的异常表现逐一做出了“合理解释”，但王乂心中的“合理解释”为：上述查体表现、心肌酶谱异常，连同肺间质纤维化，都是免疫疾病所致。但这种猜想，还要接受检验结果印证。
果然，患者抗核抗体谱中Ro-52、Jo-1均为强阳性。Jo-1阳性、发热、肺间质病变、关节炎、技工手、雷诺现象，称为“抗合成酶综合征”，属于“特发性炎症性肌病”，需要接受激素治疗。
目前诊断心肌梗死最具临床意义的实验室指标为肌钙蛋白，心内科医生更喜欢检查心标三项、而不是心肌酶谱，但这并不意味着心肌酶谱已经沦为时代的眼泪。
从检验原理入手，追本溯源、寻求答案，可以帮助我们医生更加自信地做出决策。
参考文献：
[1] 刘小玲,孔令文,都定元,等.CK、CK-MB和CK-MB/CK比值在诊断多发伤合并心肌损伤中的临床意义[J].创伤外科杂志,2006,8(4):307-309.DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.2006.04.006.
[2] 焦连亭,李冬.CK-MB与CK比率界值在鉴别心肌梗死与骨骼肌损伤中的应用[J].天津医药,2001,29(7):399-401.DOI:10.3969/j.issn.0253-9896.2001.07.006.
[3] 赵海军,殷萧彩,张丽翠.免疫抑制法检测肌酸激酶与肌酸激酶同工酶结果倒置的原因及临床价值[J].农垦医学,2022,44(1):37-40.DOI:10.3969/j.issn.1008-1127.2022.01.009.
责编｜Zelda Atai
封面图来源｜视觉中国
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