摘要：报告显示：2024年12月24日下午14时许，位于佛山市禅城区张槎街道的广东简一（集团）陶瓷有限公司总部大楼项目1栋4楼发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府
近日，佛山市禅城区政府公布《关于禅城张槎广东简一（集团）陶瓷有限公司总部大楼项目“12.24”一般机械伤害事故调查报告》。
报告显示：2024年12月24日下午14时许，位于佛山市禅城区张槎街道的广东简一（集团）陶瓷有限公司总部大楼项目1栋4楼发生一起机械伤害事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施。
该事故调查报告全文如下——
关于禅城张槎广东简一（集团）陶瓷有限公司总部大楼项目
“12.24”一般机械伤害事故调查报告
一、事故发生单位、人员、设备及工程概况
佛山市南方恒业电力工程有限公司，法定代表人：叶*为。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。住所：佛山市三水区西南街三达路25号二座梯铺（2）号；经营范围：许可项目：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；建设工程施工；建设工程设计。一般项目：家用电器安装服务；住宅水电安装维修服务；广告设计、代理；广告制作；广告发布；信息技术咨询服务；工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工业工程设计服务；普通机械设备安装服务；劳务服务（不含劳务派遣）；照明器具销售；灯具销售；电线、电缆经营；机械设备销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；电工器材销售；塑料制品销售；金属制品销售；风动和电动工具销售；劳动保护用品销售；涂料销售（不含危险化学品）。
叶*为，男，汉族，1979年6月18日出生，系佛山市南方恒业电力工程有限公司的法定代表人及主要负责人。
设备概况：设备名称：剪叉升降式高空作业平台，型号：ZS0507HA，出厂编号：0775200500R002377，检验合格日期：2024年10月29日。
工程概况：工程名称为广东简一（集团）陶瓷有限公司总部大楼项目-地上主体工程，建设单位为广东简一（集团）陶瓷有限公司；施工单位为广东盛景建筑工程有限公司；监理单位为广东建诚明德建设管理有限公司；低压电气安装工程专业分包单位为佛山市南方恒业电力工程有限公司。
低压电气安装工程于2024年10月中旬开始施工，10月底，佛山市南方恒业电力工程有限公司临时聘请了王*东（持有电工证），主要工作是参与安装应急指示灯及配套的管线。为了工作方便，该公司租赁了7台剪叉升降式高空作业平台供工人使用。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
2024年12月24日上午7时55分许，王*东等工人参加完安全晨会后，开始作业。9时许，佛山市南方恒业电力工程有限公司主要负责人叶*为带队察看工地的电力安装进度。10时40分许，王*东携带消防指示牌等施工工具，到事发现场（广东简一（集团）陶瓷有限公司总部大楼项目1栋四楼）作业。14时许，工地现场监管戴*荣开始巡查工地，在事发楼层，发现王*东背向瘫倒在剪叉升降式高空作业平台里，其前胸靠在升降机护栏上，后背卡在门框下沿。戴*荣立即拨打了120急救电话，医护人员到现场后，立即对王*东进行抢救，因伤势过重，医护人员现场宣布王*东经抢救无效死亡。
经调查，王*东当日中午未回宿舍休息，无项目门口出入记录。王*东独自一人在事发现场进行安装消防指示牌作业，作业期间王*东站于剪叉升降式高空作业平台里（电动）操控移动平台（所站处平台离地约1.05米，护栏离地约2.10米），未及时观察周围环境，经过东侧步梯门口处时（高约2.17米），胸部及头部被挤压在门槛下沿及平台护栏上沿之间，王*东未能正确操控电动平台，电动平台保持向前驱动力，以致其无法摆脱被挤压状况，最终因长时间被挤压胸部及头部致死。
（二）应急处置情况
事故发生后，禅城区应急管理局、佛山市公安局禅城分局、禅城区住房城乡建设和水务局、张槎街道办事处、张槎街道应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场进行应急处置及事故调查取证工作。
（三）应急处置情况评估
事故发生后，现场工人及时拨打120急救电话，王*东经抢救无效死亡后，广东盛景建筑工程有限公司、佛山市南方恒业电力工程有限公司能积极配合调查，及时、妥善处理了善后工作，与死者家属达成赔偿协议；各部门能较快依据自身职责，开展各项工作。本事故处置未引发其他社会矛盾，应急处置评估为及时、有效。
（四）部门履职情况
禅城区住房城乡建设和水务局在该项目于2023年5月18日取得施工许可证后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《安全生产许可证条例》、《建设工程安全生产管理条例》等国家相关的法律法规、规章制度和工程建设强制性标准对该项目进行施工安全生产监管。在监管期间对该项目的违法违规行为进行了安全生产动态记分及诚信扣分处理。
三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成一人死亡，死者王*东，男，系佛山市南方恒业电力工程有限公司聘请的工人。
（二）经济损失
本次事故目前直接经济损失约为163.8万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
王*东安全意识淡薄，违反有关高空作业平台移动时平台里禁止站人的操作规定，站在平台里电动操控移动作业平台，移动时未确认周边环境，在经过东侧步梯门口处时，由于未考虑到门洞高度不能满足人车通过高度的危险性，造成胸部及头部被挤压在门槛下沿及平台护栏上沿之间，长时间无法摆脱而受伤致死，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
佛山市南方恒业电力工程有限公司未对从业人员进行操控剪叉升降式高空作业平台的安全教育及培训，保证从业人员熟悉有关安全操作规程；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素及防范措施，是导致这起事故发生的间接原因。
（三）事故的性质认定
经事故调查组调查，一致认定该起事故属于一般生产安全事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）事故责任认定
1、王*东安全意识淡薄，违反有关高空作业平台移动时平台里禁止站人的操作规定，站在平台里电动操控移动作业平台，移动时未确认周边环境，在经过东侧步梯门口处时，由于未考虑到门洞高度不能满足人车通过高度的危险性，造成胸部及头部被挤压在门槛下沿及平台护栏上沿之间，长时间无法摆脱而受伤致死，导致事故发生。违反了《安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对事故发生负有责任。
2、佛山市南方恒业电力工程有限公司未对从业人员进行操控剪叉升降式高空作业平台的安全教育及培训，保证从业人员熟悉有关安全操作规程；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素及防范措施，导致事故发生。违反了《安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。”及第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对事故发生负有责任。
3、佛山市南方恒业电力工程有限公司的主要负责人叶*为未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，未能通过安排现场监护等措施及时发现并消除工人违规操控剪叉升降式高空作业平台的事故隐患，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对事故的发生负有责任。
（二）处理建议
1.由于事故责任人王*东在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。
2.建议禅城区应急管理局依据违反《安全生产法》第二十八条第一款及第四十四条第一款之规定，对负有事故责任的佛山市南方恒业电力工程有限公司处以罚款的行政处罚。
3.建议禅城区应急管理局依据违反《安全生产法》第二十一条第（五）项对负有事故责任的佛山市南方恒业电力工程有限公司的主要负责人叶*为处以罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”的原则，提出以下防范和整改措施：
（一）落实企业主体责任，夯实安全生产基础。
1、佛山市南方恒业电力工程有限公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的安全教育和培训，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，教育和督促从业人员按章操作，确保作业安全，杜绝事故的发生。
2、广东盛景建筑工程有限公司要建立健全各项安全生产制度，加强施工现场动态管理，重新对该项目的工人，特别是专业分包单位的工人进行全面的安全教育、安全技术交底，严格工作纪律，确保作业人员按章操作。
（二）压实行业监管职责，提高安全监管效能。住建部门要通过事故举一反三，严格落实“三管三必须”要求，持续加大安全监管力度，采取有针对性的监督措施，督促企业建立健全并落实安全生产管理制度机制，规范安全生产。
（三）加大属地管理力度，构建齐抓共管格局。张槎街道办事处落实属地管理责任，积极开展生产安全事故隐患排查治理工作和机械伤害事故防范工作，有效防止事故的发生。要完善安全生产责任体系，细化责任清单，做到责任到人、任务到岗；要加强安全监管力量建设，提高监管能力，筑牢安全生产防线。
（四）加强宣传教育培训，提升全民安全意识。各镇街、各部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，广泛宣传安全生产法律法规和安全生产知识，提高全社会安全意识；要加强教育培训，突出对企业负责人、安全管理人员和从业人员的安全教育培训，全面提升安全素质。
来源：注安胖小章
