摘要：在乳腺癌诊疗领域，脑转移始终是临床面临的重大挑战之一。脑转移患者因血脑屏障限制、局部治疗副作用及药物穿透性差异等问题，面临着生存期短、复发风险高的困境。近年来，以酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和抗体偶联药物（ADC）为代表的新型药物为脑转移治疗带来新的希望。

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在乳腺癌诊疗领域，脑转移始终是临床面临的重大挑战之一。脑转移患者因血脑屏障限制、局部治疗副作用及药物穿透性差异等问题，面临着生存期短、复发风险高的困境。近年来，以酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和抗体偶联药物（ADC）为代表的新型药物为脑转移治疗带来新的希望。

2025年3月7-8日，第七届“南北汇”乳腺肿瘤论坛在上海隆重召开，汇聚国内外乳腺癌领域权威专家，围绕前沿进展与临床实践展开深度探讨。会上，复旦大学附属肿瘤医院秦文星教授就“HER2阳性乳腺癌发生脑转移，TKI还是T-DXd？”作主题报告，值此契机，“医学界”特邀秦文星教授结合最新研究进展与临床经验，解读HER2阳性乳腺癌脑转移的破局之道，为临床医生提供兼具科学性与实用性的诊疗洞见。

Q1：您在乳腺癌领域深耕多年，结合您的研究和临床经验，能否简单谈谈在乳腺癌脑转移临床治疗方面，目前还面临着哪些挑战？

★秦文星教授：

在乳腺癌临床诊疗中，脑转移患者的治疗始终面临严峻挑战。基于临床实践观察，脑转移患者普遍存在预后不良的特征，其生存获益显著受限。同时，针对这类患者的治疗手段也相对有限。既往临床可能会选择局部治疗方式，如手术或放疗，但无论是手术还是放疗，都可能对患者的认知能力造成一定影响，并带来一定的脑损伤副作用。

近年来，药物治疗方面取得了不少进展，各种新药层出不穷。然而，尽管小分子TKI和ADC药物的应用在一定程度上延长了部分患者的生存期，但由于血脑屏障的穿透力不足以及耐药机制的存在，这些治疗方法仍难以实现持久有效的缓解。这是当前临床治疗中面临的一大难题。

Q2：会上，您分享了《HER2阳性乳腺癌发生脑转移，TKI还是T-DXd？》，能否请您介绍一下主要的内容？

★秦文星教授：

在本次学术报告中，我们重点探讨了HER2阳性乳腺癌脑转移患者的治疗方案选择问题，讨论了TKI与T-DXd的临床应用价值。通常而言，小分子TKI由于具有血脑屏障穿透优势，常被视为中枢神经系统（CNS）转移的优选方案。然而当前有研究显示，患者的血肿瘤屏障的通透性在癌症治疗后增加，且放疗引起的血肿瘤屏障损伤，会进一步促进药物输送；同时，ADC药物的旁观者效应有助于杀伤肿瘤周围细胞，从而可能会影响药物在CNS的通透性。

图1 秦文星教授汇报专题

根据美国食品药品监督管理局（FDA）对脑转移患者入组的要求标准，临床试验中脑转移患者可分为经治/稳定性脑转移、活动性脑转移、脑膜转移三类。PHENIX研究、NALA研究等探索了TKI在稳定性脑转移中的疗效，并均取得了阳性结果。HER2CLIMB-02研究则评估了图卡替尼联合ADC药物T-DM1在脑转移患者中的疗效（78%脑转移为稳定性脑转移），该研究同样取得了阳性结果。LANDSCAPE研究则开启了TKI在活动性脑转移患者中的治疗篇章。

图2 研究数据（左右滑动查看）

图3 DESTINY-Breast01研究

总之，当前临床研究数据显示，无论是活动性脑转移还是稳定性脑转移患者，小分子TKI与大分子ADC药物均发挥出重要的作用。那么，未来应如何排兵布阵？是否可以将这些药物进行强强联合，或者与放疗联合使用？这是我们需要深入思考的问题。此外，未来治疗决策应立足于分子特征、病灶负荷及屏障状态的多维度评估，通过精准分层实现个体化治疗，从而优化患者的生存获益。

Q3：目前针对HER2阳性乳腺癌脑转移的治疗，国内外指南的推荐存在一定差异。在实际临床工作中，您是如何参考国内外指南并结合患者个体情况制定治疗方案的？

★秦文星教授：

目前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南以及中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）指南和中国抗癌协会乳腺癌（CBCS）指南，在对于HER2阳性乳腺癌脑转移患者的治疗推荐上并不完全一致。在这种情况下，我们需要根据国人的具体情况，综合考虑药物的可及性、价格以及不良反应等多方面因素来做出选择。

在国内，小分子TKI药物，如吡咯替尼等，相对来说更加可及。而近年来，大分子ADC药物也已纳入医保，这使得医生们在治疗选择上有了更多的考虑空间。总之，这些药物的多样性和可及性，为临床医生更好地帮助患者提供了有力支持。

Q4

面对HER2阳性乳腺癌患者多发性脑转移、软脑膜转移等难治场景，您认为TKI与T-DXd的联合应用或序贯策略能否进一步优化治疗路径？您如何看待这种联合治疗模式的前景？

★秦文星教授：

针对HER2阳性乳腺癌多发性脑转移及软脑膜转移等临床难题，当前国际学界正通过前瞻性临床试验探索新型治疗策略。HER2CLIMB-04研究正是聚焦于T-DXd与TKI联合治疗模式的评估。从作用机制层面分析，该联合方案可能会弥补单药治疗的不足，产生协同效应，从而使患者的疗效得到进一步提升。期待该研究后续数据的披露，希望能为临床实践提供一个更明确的方向，让我们在面对这些难治场景时，能够有更有力的武器，从而为患者带来更好的治疗效果。

参考文献：

[1]Saura C, Modi S, Krop I, et al. Trastuzumab deruxtecan in previously treated patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated survival results from a phase II trial (DESTINY-Breast01)[J]. Ann Oncol. 2024 Mar;35(3):302-307.

[2]Bartsch R, Berghoff AS, Furtner J, et al. Trastuzumab deruxtecan in HER2-positive breast cancer with brain metastases: a single-arm, phase 2 trial [published online ahead of print, 2022 Aug 8[J]. Nat Med. 2022;10.1038/s41591-022-01935-8.

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本文来源：医学界肿瘤前沿

责任编辑：Sheep

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来源：医学界肿瘤频道