通例协作 | 周虎教授、丁冰洁医生分享一例重症原发免疫性血小板减少症（ITP）救治实录

摘要：聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

聚焦血液领域临床实战，直击诊疗核心难点！【通例协作】栏目以“真实世界病例”为切入点，精选复杂、疑难、罕见病例，通过「完整诊疗路径还原+多维度专家深度解谜」模式，为临床医生打造沉浸式学习场景。

本期，医脉通特邀河南省肿瘤医院周虎教授、丁冰洁医生深度解析一例重症原发免疫性血小板减少症（ITP）的诊疗案例，系统阐述其个体化治疗策略的制定与实施过程，并结合当前ITP治疗领域的现状与进展进行深度解析，以飨读者。

病例回顾

患者基本信息

患者XX，男，43岁

主诉

诊断 ITP 4 年余，口腔出血一周。

现病史

患者2017年10月在当地医院体检发现血小板降低，PLT 24×109/L；骨髓涂片：骨髓增生活跃，巨核237个，分类25个，颗粒巨23个、裸核2个，形态大致正常；当地医院诊断为ITP，给予地塞米松 40mg/d×4天治疗，血小板升至正常出院。院外间断口服中药治疗（具体不详）。2018年1月，患者因牙龈、鼻腔出血，到我院就诊，查血常规提示血小板 2×109/L；骨髓涂片：增生活跃，粒红系比例形态正常，全片巨核细胞600余个，分类25个，幼稚型1个，裸核1个，颗粒型23个，血小板散在偶见；骨髓活检：增生较活跃（70%），巨核细胞易见，MF-0级；小巨核酶标：正常巨核细胞567个；染色体：正常；再次评估仍诊断为ITP。2018年1月至2021年9月期间，多次予以泼尼松片或地塞米松、IL-11、rhTPO治疗，血小板升至正常出院。院外泼尼松逐渐减量血小板再次下降。改为口服达那唑0.2g bid维持，血小板波动在20-40×10999/L，予以地塞米松 40mg/d×4天联合艾曲波帕50mg qd治疗，血小板升至正常后出院。2021年10月6日患者因口腔出血再次入院，拟“1. ITP 2. 口腔出血”收治入院。患者自发病以来，食欲可，体重无明显下降，睡眠好，大小便正常。

既往史、婚育史

无特殊。

家族史

父因“胃癌”、母因“肾脏异常”已故，2姐体健。

体格检查

正常面容，口腔黏膜大量血泡，全身浅表淋巴结未及肿大，四肢散在瘀斑，最大1*1.5cm，心肺听诊无异常。肝脾肋下未触及。

入院检查

血常规：白细胞14.14×109/L；血红蛋白154g/L；血小板0×109/L。

生化：无明显异常。

凝血功能：正常。

抗核抗体谱15项：阴性。

大颗粒淋巴细胞免疫分型：CD3+CD57+LGL细胞占淋巴细胞比例6.16%在正常参考范围。

淋巴细胞亚群：CD19+B淋巴细胞% 22.83% ↑；CD19+B淋巴细胞计数 598个/ul ↑。

骨髓涂片：骨髓增生明显活跃，全片可见巨核细胞1200余个，分类25个，幼稚型3个，裸核1个，颗粒型21个，血小板散在少见。

骨髓活检：骨髓增生大致正常（约80%），粒红巨三系造血细胞增生。网状纤维染色（MF-0级）。

小巨核酶标：全片巨核细胞555个，正常巨核543个，双核巨核细胞9个，多核巨核细胞3个。

染色体核型：46，XY【20】。

血小板糖蛋白特异性自身抗体：血小板放散液GPIIb/IIIa（+）、GPIb/IX(+)、GPIa/IIa(+)。

诊断

慢性ITP，出血评分3分

治疗过程

地塞米松40mg×4天紧急治疗，艾曲波帕改为75mg qd。

后续情况及治疗调整

2021.10.6 20:30 患者诉右上肢麻木，查体发现嘴角歪斜，紧急头颅MRI提示：左侧额顶叶多发异常信号，考虑出血可能。

调整治疗：加入免疫球蛋白1g/kg d1-2，请神经外科会诊，由于血小板数值极低，建议保守治疗，甘露醇降颅压，丙戊酸钠抗癫痫。

2021年10月10日复查血常规提示：血小板108×109/L，再次行头颅CT检查，提示：左侧额顶叶见多发结节、团状高密度影，较大截面56*35mm，周围见片状低密度影，中线结构略右移（左侧额顶叶脑出血并周围水肿）。请神经外科会诊，查体：左侧肢体肌力肌张力正常，右侧肢体肌力下降，右上肢0级，右下肢3级。考虑手术风险大，建议继续保守治疗。继续予以艾曲泊帕75mg qd口服。

2021.10.14复查头颅CT，提示颅内出血情况稳定，建议转入综合医院神经内科治疗颅内出血，同时继续口服艾曲泊帕稳定血小板数值，根据血小板计数水平调整剂量。

对比2021.10.10日片:左侧额顶叶见多发结节、团状高密度影，较大截面56X35mm，CT值约60HU，较前范围大致相仿、密度减低;周围见片状低密度影，较前范围略增大;中线结构略右移，余脑实质未见异常密度影，脑室脑沟正常，中线结构居中。左侧额顶叶脑出血，范围较前相仿、密度较前减低，并周围脑实质水肿，较前范围略增大。

2021.11.14日患者诉头痛，左侧肢体不自主抖动，血压167/87mmHg，（外院）头颅MRI提示：

1、左侧额顶叶异常信号，考虑脑出血(亚急性期) 2、右侧顶叶、右侧额顶部颅板下异常信号，考虑出血(急性期) 3、右侧额顶叶脑沟内及大脑镰走行区异常信号，考虑蛛网膜下腔出血。2021.11.14（外院）脑MRV示:上矢状窦显影欠佳，管腔内可见片状低信号。左侧横窦及乙状窦纤细，直窦、右侧横窦、右侧乙状窦、窦汇显示可，走行自然，管腔粗细尚均匀，腔内未见明显充盈缺损。脑内未见明显异常血管团。检查结论:①上矢状窦及窦汇显影欠佳并异常信号，栓子？；②左侧横窦、乙状窦纤细，显影浅淡;以上，建议结合临床及静脉窦高分辨协诊。

2021.11.17日局麻下行 “脑静脉窦溶栓术”。多次复查血小板数值波动在（30-50）×109/L，继续口服艾曲泊帕，同时予以抗凝治疗3个月。

2022.1.8日返院复查：头颅CT提示左侧额顶叶脑出血，较前范围缩小，密度减低，并周围脑实质水肿，较前范围缩小。

但此次患者血小板数值再次下降，PLT 17×10/L，并肛周脓肿发生，调整治疗方案：

改为阿伐曲泊帕40mg qd联合免疫球蛋白升高血小板，后予以脓肿切开引流术。

之后根据患者血小板数值水平调整阿伐曲泊帕剂量，目前已减为20mg 隔2日1次，持续CR 2年余。

治疗心得

丁冰洁医生：

原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点，国外报道的成人ITP年发病率为（2～10）/10万。目前，ITP一线治疗仍以糖皮质激素为主，二线治疗药物包含有如促血小板生成药物等。对于难治性ITP患者，因其发病机制复杂，单一靶点药物效果通常不佳。因此，建议采用以TPO-RA为基础的联合治疗，如与免疫抑制剂或免疫调节剂联合，甚至两药或三药联合,可增加患者的疗效。激素治疗应严格按照指南进行，避免长期使用导致的副作用，如感染、糖尿病、高血压和股骨头坏死等。不同种类的TPO-RA虽然都是通过作用于TPO受体信号通路，但这些药物结构各异，作用靶点也有所不同，副作用不全相同，因此，一种无效或不能耐受时可以转换为另一种药物治疗。

本例ITP患者，为青年男性，病史4年余，一线治疗激素有效，减量后血小板不能获得持久疗效。后改为大剂量地塞米松联合艾曲波帕方案,过程中出现口腔出血、颅内出血，将艾曲泊帕剂量增加至75mg同时联合大剂量地塞米松、人免疫球蛋白冲击治疗，血小板逐渐升至正常，院外根据血小板数值水平调整艾曲泊帕剂量。但治疗过程中出现颅内静脉窦血栓，行“脑静脉窦溶栓术”后症状稳定，术后予以升板+抗凝治疗。后患者出现肛周脓肿，血小板再次下降，改为阿伐曲泊帕联合利妥昔单抗治疗后血小板升至正常范围，目前持续CR两年余。

周虎教授：

ITP不仅是出血性疾病，还可能伴随高血栓风险。因此，在使用TPO-RA类药物之前，必须对患者进行全面评估，包括血栓和出血风险评估、基础疾病情况（如糖尿病、高血压、感染等）。对于高血栓风险的患者，在TPO-RA治疗后应密切监测血小板并注意血栓的预防。

由于慢性ITP患者血小板更新加速，外周血中年轻血小板活性更强，更易发生黏附聚集；针对血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa、PⅠb/Ⅸ/Ⅴ)的自身抗体抗可通过结合FcγRⅡA进而活化血小板；血管内皮细胞损伤可以介导血小板激活及脂质斑块的形成；以及ITP相关治疗，使得ITP患者合并血栓/栓塞的风险高于普通人群，应根据《ITP合并动、静脉血栓/栓塞风险评估量表》进行风险评估，进行相应抗凝/抗栓治疗。同时，需排除结缔组织病（抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等）、肿瘤、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、Evans综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、肝素诱导性血小板减少症（HIT）等。

目前ITP的治疗与日俱进，多种新型药物包括syk抑制剂、BTK抑制剂、CD38单抗、BAFF抑制剂、补体抑制剂的出现为一些难治重症ITP患者的治疗提供了新的希望，在严格掌握适应症的同时，应更加规范目前一线和二线治疗的方案，激素治疗应严格按照指南进行，避免长期使用导致的副作用；对于高血栓风险的患者，在TPO-RA治疗后应密切监测血小板并注意血栓的预防。

专家简介

河南省肿瘤医院(郑州大学附属肿瘤医院)

主任医师、教授、博士生导师

医学博士，河南省肿瘤医院血液科副主任

河南省肿瘤医院贫血，止血血栓病区主任

河南省止血血栓诊断研究工程中心主任

河南省卫健委领军人才

中华医学会血液学分会止血与血栓学组委员

中国老年医学会血液学分会委员及血小板学组委员

中国生理学会止血血栓专委会委员

中国血液病专科联盟再障协作组副组长

中国罕见病联盟血友病专委会常委

河南省血液学专业委员会止血与血栓学组副主委

河南省静脉血栓栓塞症中心专家委员会副主委

研究方向：血液病发病机制研究（MDS、MPN、止血与血栓、贫血）

主持国家自然科学基金面上项目2项，河南省教育厅科学技术研究重点项目1项，河南省卫生厅重点项目1项担任《血栓与止血学》、《Hematology》、《BLOOD》中文版杂志编委主编参编参译专著《血液分册/内科疑难病例系列丛书》《威廉姆斯血液学第十版》等7部

作为PI或Leading PI主导或参与注册临床研究100余项

作为通讯(共同通讯)或第一作者(共同第一)在JTH(影响因子17分)， lancet haematology (影响因子30分)，British journal of hametology 等近5年共发表论文55篇获河南省卫生厅科技进步奖1等奖3项，河南省科技进步奖3等奖2项，河南省科技进步2等奖1项

河南省肿瘤医院血液科主治医师，医学博士

中国血友病青年协作组委员

河南省临床肿瘤学会血液专业委员会委员

河南省生命关怀协会慢淋专业委员会委员

河南省康复医学会血友病康复分会委员

河南省生命关怀协会女性肿瘤防治及健康关怀科普专业委员会委员

研究方向：血液病发病机制研究（出凝血疾病、MDS/MPN、贫血）

参与国家自然科学基金1项、河南省医学会医学科技奖一等奖1项、河南省教育厅科技成果奖一等奖1项

作为Sub-I参与临床研究项目70余项

以第一作者发表SCI论著及中文核心期刊10余篇

在ASH、ISTH、EAHAD等国际会议进行壁报展示

第65届美国血液学年会“Abstract Achievement Award”奖