摘要：肺栓塞（PE）是我国常见的心血管疾病之一，严重威胁着民众健康，是导致心血管死亡的重要原因，及时的诊断和治疗对改善预后至关重要。近年来，PE的诊断显著增加，虽然抗凝治疗仍是基本治疗，但是随着治疗选项的增加，PE管理变得更加个性化，治疗类型和时机需根据患者具体情况
肺栓塞（PE）是我国常见的心血管疾病之一，严重威胁着民众健康，是导致心血管死亡的重要原因，及时的诊断和治疗对改善预后至关重要。近年来，PE的诊断显著增加，虽然抗凝治疗仍是基本治疗，但是随着治疗选项的增加，PE管理变得更加个性化，治疗类型和时机需根据患者具体情况和临床进展进行调整。本综述旨在探讨PE的治疗选择，并强调基于风险分层的管理方法。
患者的风险分层和肺栓塞的分类
依据欧洲心脏病学会（ESC）的标准，按30天死亡风险及右心室（RV）功能影响分为低、中、高风险。急性RV功能衰竭是PE主要致死机制，其早期征象（RV扩张、RV壁张力升高）需通过CT血管造影或超声心动图评估。
01
高风险PE
血流动力学不稳定是高风险PE的核心特征，包括：收缩压40 mmHg持续≥15分钟、需升压药/机械循环支持、严重心动过缓（心率
02
中低风险PE
对血流动力学稳定者，可联合RV功能与心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP）进行分层：①RV扩张合并生物标志物异常为中高风险；②仅满足RV扩张或生物标志物异常为中低风险；③两项均无异常为低风险。此外，患者还应结合基线合并症（如慢性心肺疾病、肿瘤）综合评估死亡风险。
03
风险评估工具
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版（sPESI）是综合PE严重程度及既往合并症的最广泛严重的评估，可量化30天预后。对于无RV扩张及生物标志物升高的患者，既往被认为是低风险患者，但PESI评分≥3分且无RV/生物标志物异常者，提示不良预后风险升高，需上调至中低风险分层。在风险评估中，需注意算法的局限性，强调个体化评估的重要性。同时需结合个体化因素（如血栓负荷、栓塞部位）动态调整风险等级。
急性肺栓塞的治疗
01
呼吸和血流动力学支持
肺栓塞（PE）患者可能由于存在通气/血流不匹配而表现出不同程度的低氧血症。
对于血氧饱和度低于90%的PE患者，应立即通过鼻导管或高流量氧疗等纠正低氧血症；但在通气/血流不匹配问题得到解决前，这些方法或无法完全纠正低氧血症。
对于中高风险患者应谨慎使用机械通气，以免引发右心室前负荷降低，导致心输出量减少，必要时可进行静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）支持，有条件时可同时制定紧急再灌注治疗策略。
在出现休克时，可能会需要使用正性肌力药物；可优先使用去甲肾上腺素以改善全身血管阻力，避免使用可能升高肺血管阻力的单纯升压药。
药物治疗和机械支持都只是暂时的措施，其作用是在考虑并启动针对PE的更明确治疗方案时，使患者病情趋于稳定。
02
抗凝和高级治疗策略
（1）抗凝治疗
抗凝治疗是PE的基础治疗策略，其目的是防止局部血栓扩展至下肢形成新血栓。对于已确诊PE或临床高度怀疑PE且出血风险可接受的患者应尽快进行抗凝治疗。与普通肝素相比，更推荐使用依诺肝素或磺达肝癸钠等低分子肝素，以保证快速且稳定的抗凝疗效。出院后或排除侵入性干预后，应起始口服抗凝剂（DOACs）或华法林治疗。与华法林相比，DOACs在预防复发性PE方面表现出非劣性且出血风险较低，因此已大幅取代华法林应用。对于计划进行华法林治疗的患者，建议使用依诺肝素进行桥接，直至国际标准化比值（INR）>2。
（2）系统性溶栓治疗
系统性溶栓治疗使用重组组织型纤溶酶原激活剂（tPA）快速溶解血栓，但伴随显著的出血风险。当前指南推荐，无tPA使用禁忌证的高危PE患者，可进行全剂量tPA治疗，中危PE患者应避免常规进行系统性溶栓治疗。老年或孕妇等特定人群，可以考虑使用小剂量tPA进行溶栓治疗。在启动溶栓治疗前应仔细评估患者的风险与收益，并可寻求多学科团队的支持。
（3）导管定向溶栓
导管定向溶栓（CDL）是一种在12-24h内通过导管直接向靶肺动脉进行溶栓治疗的方法，是系统性溶栓的一种有前景的替代方案。CDL包括标准局部溶栓和超声辅助溶栓，后者利用超声波促进溶栓药物渗透至血栓中。
小型随机对照研究显示，两种CDL策略在48小时内血栓负荷没有显著差异，但标准CDL组的右心室/左心室（RV/LV）比率改善更明显。安全性方面，西雅图II单臂研究招募150名中风险PE患者，结果显示CDL安全，无颅内出血，仅有0.7%的严重出血事件发生。超声辅助CDL在24小时内逆转RV扩张方面优于仅抗凝治疗，且未增加出血并发症。登记数据亦显示肺动脉压力和右心功能改善。
尽管结果令人鼓舞，但尚缺乏与抗凝治疗或其他先进治疗相比的硬性临床结果的随机临床试验数据。目前，正在进行的随机临床试验将评估CDL在中等风险PE患者中的优势。
（4）外科血栓切除术
外科血栓切除术是针对肺动脉血栓的机械治疗方案，术后住院死亡率在2.3%~13.2%之间，接受心肺复苏的患者预后更差。由于缺乏随机对照试验结果，这些死亡率数据可能更多地反映患者病情的严重程度和多样性，而非手术的有效性。
回顾性研究表明，在血流动力学稳定和不稳定的患者中，外科血栓切除术可改善中心静脉压、改善右心室扩张功能并提高生存率。在经验丰富的中心，高风险患者的手术结果良好，但此类中心相对较少。因此，该手术通常仅适用于有溶栓禁忌证或其他干预策略失败的血流动力学收到严重影响的PE患者。
（5）经导管血栓切除
相较之下，经导管取栓术风险较低且应用日益广泛。近年来已开发出多种经导管取栓装置，均为中到大口径（12~25 Fr）导管，通过抽吸取栓实现血栓清除，可联合机械松解或碎裂术辅助治疗。在专业技术充足且常规开展该操作的医学中心，经导管取栓术为血流动力学不稳定的肺栓塞患者提供了重要治疗选择，可避免全身溶栓风险。
肺栓塞的风险分组治疗
（1）危重型/高风险肺栓塞
危重型/高风险PE占所有病例的5%，但其死亡率高达20%-32%，若合并心脏骤停可升至65%。根据ESC指南，系统性溶栓为一线推荐治疗方案，但对病情进展迅速或已发展为灾难性肺栓塞的患者，需优先启动机械循环支持（如VA-ECMO），以稳定右心功能并改善氧合。在循环支持基础上，需综合评估溶栓禁忌证及血栓位置，选择后续导管介入取栓或外科血栓切除术。随着经导管技术的普及，具备专业经验的中心倾向于优先采用导管导向治疗，外科手术则多用于溶栓失败或介入无效的病例。
（2）中危风险肺栓塞
中危风险肺栓塞约占30%，单纯生物标志物异常者死亡率为2%，而合并右心室扩张者死亡率升至10%。此类患者虽无系统性低血压，但需警惕乳酸升高、持续性心动过速、低氧血症及活动耐量下降等提示病情恶化的指标。治疗以早期抗凝为基础，但对住院期间5%-10%可能进展为血流动力学不稳定的中高危患者，可考虑在抗凝后选择性实施导管介入（如HI-PEITHO和PEERLESS II试验正在评估其疗效）。对于PESI评分较高或抗凝后症状持续者，个体化介入治疗可能改善预后，但具体干预时机仍需循证医学进一步验证。
（3）低风险肺栓塞
低风险肺栓塞占60%，患者通常症状轻微且PESI评分
（4）活动性出血患者的PE管理
活动性出血或高出血风险患者禁用抗凝及溶栓治疗，通常以支持治疗为主。外科血栓切除术可作为挽救性手段，但术后残余栓塞及复发风险较高。下腔静脉（IVC）滤器适用于抗凝禁忌且复发风险较高者，一项研究显示其可降低50%的PE复发率，但无法改善生存率，且存在19%的静脉壁穿透风险。FDA建议在置入后25-54天内移除滤器，以最大限度减少器械相关并发症。
结语
近年来，PE患者的治疗选择显著增加，尤其是经导管介入治疗在血流动力学不稳定的PE中展现出兼具急救与改善预后的潜力，或可加速中危PE患者的康复进程。这促使临床实践转向早期采用VA-ECMO，以稳定高危患者血流动力学，并尽早联合导管介入治疗，逐步替代全身溶栓。对于中危患者，最佳干预方式和时机仍待明确，但多项进行中的临床试验有望提供关键证据。当前2019版ESC指南尚未纳入最新循证及美国临床实践进展，预计未来指南将基于新证据对治疗推荐进行重大调整。
参考文献：Faggioni M, Giri J, Glassmoyer L, Kobayashi T. A Rational Approach to the Treatment of Acute Pulmonary Embolism. Annu Rev Med. 2025 Jan;76(1):327-337. doi: 10.1146/annurev-med-050423-085457. Epub 2025 Jan 16. PMID: 39745937.
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来源：不得不说的健康
