腰痛患者入院却反复“高热”，究竟“祸”从何来？

摘要：结核分枝杆菌是一类细长、具有分枝生长趋势的需氧杆菌，因具有耐受或抵抗酸和乙醇脱色的特点，又被称为耐酸或抗酸菌。

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结核分枝杆菌是一类细长、具有分枝生长趋势的需氧杆菌，因具有耐受或抵抗酸和乙醇脱色的特点，又被称为耐酸或抗酸菌。结核病是由结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex MTBC）引起的慢性传染性疾病[1]。人体除了毛发、牙齿和指甲，各器官、系统均可发病，以肺结核最为常见[2]。结核病是传染性疾病领域死亡人数占第一位的疾病[3]。我国是结核大国，感染病例数位居世界第三位[4-5]。近年来，我国在结核病防治方面取得了显著进展，但结核病疫情仍然严峻。本文报道一例腰痛合并肺结核患者的诊疗过程，旨在提高临床和检验工作者对结核联合检验的认知，及早发现症状、体征不典型的隐匿结核患者。案例经过患者男，75岁，反复腰背痛两年，加重伴活动受限两周，在门诊诊断为“腰椎间盘突出、腰痛”，收入本院骨科。入院查体慢性病容，表情自主，自主体位，查体合作，脊柱后突畸形，胸腰椎棘突及棘突周围广泛压痛，腰椎活动受限。余查体无特殊。入院相关检查 腰椎退行性变伴应力性改变，腰1椎体压缩性骨折；腰2/3、3/4、4/5、腰5骶1椎间盘膨出。双肺多发小结节，双肺少许纤维灶、炎性灶。入院时体温 36.6℃；血常规：白细胞WBC 4.83×109/L、中性粒细胞Neu 78.50%、C-反应蛋白CRP 61.77mg/L、白介素IL-6 88.88pg/ml。入院诊断1. 腰痛（骨折？）、2. 腰椎间突出伴神经根病、3. 高血压、4. 慢性胃炎。入院第5天，患者高热（体温 39.9℃），患者入院后反复发热，咳嗽、咳痰症状不明显。细菌学检测：痰培养白色念珠菌1+、抗酸杆菌阴性；辅助检测：白细胞WBC 5.62×109/L、中性粒细胞Neu 87.20.%、C-反应蛋白CRP 67.20mg/L、白介素IL-6 222.40pg/ml。呼吸科会诊诊断：细菌性肺炎、双肺结节、发热待诊。入院第8天，患者反复发热，以午后至凌晨高热居多，最高达到39.5℃，有咳嗽及咳痰症状，痰液较前增多，无明显胸闷、胸痛、咯血、腹痛等情况。辅助检查：痰培养正常混合菌群、抗酸杆菌阴性、白细胞WBC 8.04×109/L、中性粒细胞Neu 93.90%；复查CT：双肺粟粒样结节（未使用免疫抑制剂类药物），双肺毛玻璃影、条片影。呼吸科、重症医学科会诊：肺部感染重，病原体不明，完善新冠、甲乙流、妥奇实验，对症治疗，转科重症医学科。入院第10天，患者反复发热，以夜间明显，间断咳嗽，痰少。辅助检查：白细胞WBC 7.55×109/L、中性粒细胞Neu 94.40%、C-反应蛋白CRP 130.88mg/L，血培养阴性，痰培养正常混合菌群生长，未培养出流感嗜血杆菌，晨间痰、及时痰、夜间痰抗酸杆菌阴性；结核T细胞检查阴性；结核抗体TBab 阳性。呼吸科会诊：感染性发热，结核？其他？建议PPD皮试，结核分枝杆菌DNA测定。入院第11天，患者反复发热，痰培养提示“肺炎克雷伯菌生长”，结核分枝杆菌DNA阳性（CT 33.40），更换抗生素为头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星抗感染治疗后，患者依然发热，签字出院转上级医院治疗。结核病相关检查

炎性指标检测

▌临床案例分析结核分枝杆菌复合体（Mycobacterium tuberculosis complex MTBC）是引起结核病的元凶。在结核病中，肺结核最为常见，临床症状有全身症状和呼吸系统症状。全身症状：发热、盗汗、乏力、体重减轻等；呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。我国结核病现状：1. 发病率和患病人数：据WHO与中国疾控中心专家组的共同测算，我国2021年估算结核病新发病患者数为78万[6]，结核病发病率为52/10万，发病率占全球发病数的7.4%2. 死亡率：我国的结核病死亡数估算为3万，结核病的死亡率为2.0/10万。早确诊、早隔离、早治疗是控制结核病的关键[7-8]患者以反复腰背痛2年、加重伴活动受限两周入院。入院后就出现反复发热的症状，夜间明显，咳嗽咳痰逐渐加重，痰培养出“肺炎克雷伯菌”和“白色念珠菌”，升级抗生素后感染仍未控制，多个炎性指标都呈上升趋势，提示可能有其他病原体存在。结核分枝杆菌DNA阳性，提示患者体内存在结核分枝杆菌，结核抗体TB-ab 阳性：1. 既往感染结核杆菌；2. 存在活动性结核杆菌感染，但需结合其他结核相关检查；3. 存在结核分枝菌潜伏感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）进展为活动性结核病可能[9]。据文献报道，LTBI者有5%-10%的人会发展成活动性结核病[10]。我国是全球LTBI负担较重的国家之一，据2000年的数据，约有3.6亿的LTBI患者。本文患者可能是一例LTBI进展为活动性肺结核的患者。▌检验案例分析及知识拓展结核分枝杆菌的实验室检测方法有多种，归纳起来主要分以下3种：病原学诊断方法
涂片查抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养；免疫学诊断试验结核感染T细胞检测、结核抗体检测、结核菌素皮肤试验；分子生物学方法实时荧光定量聚合酶链反应、GeneXpert MTB/RIF、线性探针分析（Line-probe assays LPA）等培养与分子生物学方法可用于结核病确诊[12-13]。本病例结核分枝杆菌实验方法的优缺点：

对于结核杆菌的实验室检测，要多种方法相结合，根据病人的临床表现选择特异性强、敏感度高、快速简便的实验方法，争取更早更准确的查出病原菌。总结结核病的诊治蕴含了诸多复杂因素，很多结核病患者并没有我们熟知的典型临床症状和影像学表现。如本案例就是以外科症状就医，住院期间出现肺结核的一两个症状体征的肺结核患者。这就要求我们临床医生要有全面的知识体系和思维方法，并结合疾病的国情现状去分析问题。综合分析患者所有检查结果，多种检测手段相结合，对疾病进行寻根问底。检验科医生应积极向临床医生宣教各种实验室检测方法的优缺点，共同为疾病的诊治相互学习和帮助，力争早日解决日常诊疗过程中的疑难杂症，为全面提升医疗质量出力献策，更好的服务于广大人民群众。

专家点评

叶丹：成都市龙泉驿区第一人民医院副主任、副主任检验技师

结核病是结核分枝杆菌（结核菌）引起的慢性传染病，但因其起病、发展隐匿，症状、体征无特异性，检查结果的不确定性，往往易被漏诊和误诊。

作者报道的本案例，前期多次抗酸染色及血清检测均未找到结核病的证据，最后通过结核DNA检测明确了病原体。这提醒临床和实验室应了解不同结核检测方法的适用场景和局限性。在高度怀疑结核病时，可同时采用多种方法和多次送检策略来提升阳性率。

参考文献：

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