摘要：引用本文:赖克方. 重视支气管哮喘的咳嗽问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(3): 205-207. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241203-00715.
引用本文:赖克方. 重视支气管哮喘的咳嗽问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(3): 205-207. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20241203-00715.
摘要
咳嗽是支气管哮喘（简称哮喘）最常见的一种症状，严重影响哮喘患者的生活质量，与哮喘的不良结局密切相关，但在临床实践中常被忽视。既往哮喘的治疗研究常以急性发作、哮喘控制或肺功能改善作为主要终点指标，对哮喘咳嗽症状的改善缺乏高质量的循证医学证据。期待将来对哮喘性咳嗽问题给予更多的关注，开展更多的临床与基础研究，为哮喘性咳嗽的评估、治疗与指南修订提供更多的循证医学依据。
咳嗽是支气管哮喘（简称哮喘）最常见的一种症状，发生率高达80%以上。部分哮喘患者以咳嗽为唯一症状，肺通气功能正常，但有气道高反应性，称为咳嗽变异性哮喘［1］。咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的常见病因，约占1/5~1/3［2, 3］。临床上也有所谓“典型哮喘”的患者，表现为一过性轻度喘息或呼吸困难，但咳嗽仍为其主要的持续性症状，称为咳嗽优势型哮喘［4, 5］。咳嗽严重影响了患者的生活质量，甚至被认为是患者最受困扰的一种症状。临床研究显示，咳嗽症状与咳嗽高敏感性是重度哮喘患者急性发作、控制不佳的强预测因素［6, 7］咳嗽与喘息、呼吸困难虽然同为哮喘的常见症状，但并不一定同步发生与缓解。典型哮喘患者早期可以表现为咳嗽症状［5］。部分哮喘患者经过抗哮喘治疗后，喘息、呼吸困难症状可以比较快速地缓解，但咳嗽症状持续不缓解［8］。咳嗽加重、肺功能FEV1尽管哮喘性咳嗽如此常见，但在目前的哮喘评估与管理中，咳嗽的重要性被严重忽视。目前所用的哮喘评估问卷如哮喘控制测试（ACT）评分［10］、哮喘控制问卷（ACQ）［11］没有单独针对咳嗽的条目。ACT仅有1个条目包含咳嗽的症状，与喘息、呼吸困难合并在一起。哮喘生活质量问卷共有32个条目，也仅有1个关于咳嗽的条目，而这个条目对哮喘性咳嗽的评估价值并没有单独验证［12］。几乎所有多中心、大样本的哮喘临床研究均以哮喘急性发作、哮喘控制作为终点指标，而未将咳嗽症状或咳嗽敏感性纳入作为主要或次要观察指标［4］。咳嗽严重程度的评估包括咳嗽症状评分、咳嗽频率监测、咳嗽生活质量问卷及咳嗽敏感性检测等。一篇系统综述显示，12 090篇涉及哮喘与咳嗽的临床研究论文中，仅有112个研究使用了咳嗽评估工具［13］。如前所述，咳嗽与其他哮喘症状、急性发作并不是一个同步的症状，而是一个独立的症状。哮喘性咳嗽机制涉及多个方面。嗜酸性粒细胞性气道炎症是一个重要原因，各种炎症因子可以直接或间接刺激气道黏膜下化学敏感的咳嗽感受器或离子通道，平滑肌痉挛可以刺激机械敏感的咳嗽感受器［4］。哮喘的各种合并症如鼻窦炎、胃食管反流病、支气管扩张症等亦可能是咳嗽的原因。咳嗽敏感性增高是哮喘性咳嗽的另一个重要机制，其发生与气道慢性炎症诱发的气道上皮损伤介导的神经末梢暴露、神经密度增高及反应性增强有关［14］。咳嗽高敏感性不仅涉及外周神经的调控，亦涉及中枢神经的调控，其在哮喘性咳嗽机制中的作用有待进一步的研究。如果哮喘性咳嗽是嗜酸性粒细胞性炎症与支气管平滑肌收缩所致，患者应该对吸入性糖皮质激素（ICS）与β2受体激动剂治疗有良好的反应。既往有大量的多中心大样本的临床研究观察了ICS/长效β2受体激动剂（LABA）对哮喘控制、急性发作、肺功能改善的疗效，然而，这些研究并没有观察咳嗽方面的作用［13］。目前抗哮喘药物对咳嗽的治疗作用，包括ICS或ICS/LABA、长效抗胆碱能药物（LAMA）、白三烯受体拮抗剂等，仅有小样本的临床研究结果［4，15］，缺乏高质量的循证医学证据。哮喘的分级治疗是否适应于哮喘性咳嗽的治疗尚不清楚。生物制剂已广泛用于重度哮喘的治疗，这些治疗对哮喘性咳嗽有何作用亦需进一步观察。因此，迫切需要对常用抗哮喘药物对咳嗽的治疗作用进行再评价。神经调节剂（如加巴喷丁、巴氯芬等）、P2X3受体拮抗剂已用于难治性慢性咳嗽，这些药物对哮喘性咳嗽应该亦会有治疗作用，但需要进一步观察。哮喘性咳嗽问题已引起越来越多的国内外专家的关注。2023年，哮喘与咳嗽领域的国际专家联合撰文，对哮喘性咳嗽的流行病学、发病机制、诊治现状进行了全面的综述，同时指出了将来的发展方向［4］。2024年新修订的全球哮喘防治创议（GINA）指南将咳嗽变异性哮喘诊治纳入重点更新的内容［16］。《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）》［17］《支气管哮喘防治指南（2024年版）》［18］对咳嗽变异性哮喘、咳嗽优势型哮喘亦有较大篇幅的介绍。期待国内同行对哮喘性咳嗽问题给予更多的关注，开展更多的临床与基础研究，为哮喘性咳嗽的评估、治疗与指南修订提供更多的循证医学依据。参考文献（略）
来源：呼吸科空间