摘要：直肠癌约占所有结直肠癌的1/3，男性和女性每年的发病率约为0.139‰和0.086‰，是极为严重的疾病负担。同时，直肠癌的发病率正在上升，特别是在50-64岁的群体中，直肠癌可占CRC病例的40%。直肠癌确诊时通常已发展为晚期，但随着筛查水平的提升，越来越多的
前言
直肠癌约占所有结直肠癌的1/3，男性和女性每年的发病率约为0.139‰和0.086‰，是极为严重的疾病负担。同时，直肠癌的发病率正在上升，特别是在50-64岁的群体中，直肠癌可占CRC病例的40%。直肠癌确诊时通常已发展为晚期，但随着筛查水平的提升，越来越多的直肠癌病例得以发现于早期，因此针对早期直肠癌的规范化诊疗不可忽视。日前，Annals of Oncology发布了ESMO关于局限期直肠癌诊断、治疗和随访的最新版临床实践指南，本文将着重介绍诊断与新辅助治疗相关内容。
诊断与分期
早期直肠癌症状通常不明显，对于筛查试验呈阳性的患者，结肠镜活检可以进一步提供准确的组织学诊断。肿瘤的浸润深度是判断后续采取局部切除、根治性手术或新辅助治疗的重要依据，在切除肿瘤前，应根据肿瘤大小、浸润深度、类型、分级、肿瘤是否出芽、淋巴和血管浸润状态以及切缘状态等风险特征进行综合评估。通过活检发现的错配修复异常/高度微卫星不稳定（dMMR/MSI-H）型患者，以及Lynch综合征患者是免疫疗法可能的获益人群。
结肠镜是直肠癌的标准检查手段，与之相比，MRI可以提供原发性病灶以及其他盆腔器官结构的准确信息，以便进行分层和差异化治疗。一项荟萃分析得出结论，MRI 是确定肿瘤与直肠系膜筋膜 （MRF） 之间关系以及 MRF 受累情况的最准确方法。然而MRI难以进行N分期，直肠内超声（ERUS）在这一方面的表现更佳。在ERUS下，淋巴结是否＞10 mm已成为判断肿瘤恶性程度的临床标准。同时，ERUS也是判断T分期的有力手段。
在判断远处转移，确定M分期方面，胸部和腹部CT至关重要。PET-CT不推荐常规用于M分期，在CT结果不确定时，其可作为可选检测手段。
指南建议
所有患者在诊断时都应使用活检材料评估MSI和/或MMR状态 [I, A; ESCAT score: I-B].。
RAS、BRAF V600E、NTRK和HER2状态对局部直肠癌的治疗没有影响，不推荐进行相应的基因型检测 [IV, D].。
直肠癌的诊断应由肿瘤内科、放射科、外科、和病理科医生组成的多学科团队（MDT）综合讨论确定[I, A]。在决策过程中应考虑临床指南 [I, A]。
应进行完整的病史和体格检查，包括直肠指检（DRE）、全血细胞计数、肝肾功能检查和血清癌胚抗原 （CEA） 的测定 [III, A]。
建议术前进行结肠镜检查和 MRI 以确定肿瘤水平 [III, A]。
推荐将ERUS用于T分期（cT1 vs. cT2）[II, A]。
MRI 是分期检查的手段之一，用于治疗分层 [I, A]，是分期的可选策略 [II, B]。
MRI 报告应包括对肿瘤浸润深度、淋巴结状态、外侧淋巴结状态、EMVI状态和MRF状态的描述 [III, A]。
指南推荐的高危标准是cT4a或cT4b、MRF+、cN2 （≥4 个可疑淋巴结）、EMVI+和外侧淋巴结肿大≥7 mm [I, A]。
建议通过胸部和腹部 CT 检查进行远处转移分期 [III, A]。
治疗原则
I-III期的早期直肠癌通常以治愈为目的进行根治性治疗。按照原发病灶的位置，直肠癌可以细分为位于上1/3段的上部直肠癌、位于中段的中部直肠癌和位于下1/3段的下部直肠癌。
处于不同位置的病灶具有不同的特征和生物学行为，例如，中部和下部直肠癌极易发生手术并发症和局部复发，因此预防复发是临床需特别关注的治疗目标。而对于上部直肠癌，放疗的获益非常有限，通常采取与结肠癌相似的治疗手段。
基于治疗目的与原发灶部位的不同，患者的治疗路径存在较大差异，如图1-图4所示。
图1. cT1-cT3局限期上部直肠癌的治疗路径
图2. cT4局限期上部直肠癌的治疗路径
图3. 拟接受手术治疗的中部或下部局限性直肠癌的治疗路径
图4. 拟保留器官的中部或下部局限性直肠癌的治疗路径
放化疗和短程放疗
放化疗（CRT）与短程放疗（SCRT）的应用取决于治疗目的以及分期。对于计划行根治性手术的cT2N0或N+患者，前全直肠系膜切除术（TME）是标准治疗方法，CRT或SCRT序贯局部切除是替代方案，但并不作为常规推荐；而对于cT3N0 或N1的中段或下段患者，CRT和SCRT的缩瘤效果可以促进R0手术的实施，并降低局部复发率。
对于计划保留器官的cT1-cT2N0患者，可以考虑SCRT或CRT，达到了临床完全缓解（CCR）的患者，观察等待是选择之一。而近CCR的患者，可能需要行局部切除术。
对于计划保留器官的cT2、N+和cT3患者，可以考虑标准CRT序贯直肠近距离增强放疗。OPERA实验显示，近距离增强放疗可以提高cCR率，从而增加此类患者的器官保留可行性。
指南建议
对于计划接受手术的中部或下部肿瘤：
cT2N0且肿瘤
建议cT2N+、cT3N0或cT3N1患者接受新辅助SCRT或CRT（非全程新辅助治疗）[I, A]。
对于计划保留器官的中部或下部肿瘤：
SCRT或CRT可推荐用于cT1-cT2N0患者 [II, B]。
对于cT1-cT2N+或cT3N0-1且肿瘤
全程新辅助治疗
对于计划行根治性手术的高风险患者，全程新辅助治疗（TNT）可以改善远处控制和DFS，是治疗选择之一。
对于cT2N+或cT3Nany且计划保留器官的患者，具有高风险标准或cT2N+或cT3Nany的患者，TNT可以改善cCR率。
TNT包括“诱导化疗序贯CRT或SCRT”和“CRT或SCRT序贯巩固化疗”两种模式，对于以器官保留为目的的患者， CRT序贯巩固化疗是更佳方案。
指南建议
应基于高质量MRI检查结果，充分考虑患者因素，并在MDT讨论下作出使用TNT的决定 [V, A]。
放疗应以长疗程CRT（50-50.4 Gy/25-28f，同时使用卡培他滨或5-FU输注）或SCRT（25 Gy/5f）的方式提供 [I, A]。
若使用伊立替康，则应参照PRODIGE 23试验的方案给药 [I, A]。
对于上部直肠癌：
建议cT4患者或MRF受累或可能受威胁的患者接受TNT治疗 [I, A]。
如果TNT不可行，应考虑CRT或SCRT [I, A]。
对于计划接受手术的中部或下部直肠癌：
建议符合高危标准的患者接受TNT治疗 [I, A]。
对于计划保留器官的中部或下部直肠癌：
建议符合高危标准的患者，以及cT2N+或cT3Nany的患者接受TNT治疗 [I, A]。
可推荐行CRT序贯巩固放疗以提高cCR率 [I, B]。
新辅助化疗
单纯新辅助化疗是新兴治疗策略。基于PROSPECT、CONVERT和FOWARC三项研究的结果，单纯新辅助化疗与新辅助CRT的局部复发和DFS获益相似。
指南建议
对于考虑行新辅助化疗的患者，应基于PROSPECT 研究的纳入标准（T2N+、T3Nany，CRM≥3 mm，可以行控便功能保留手术）进行判断 [I, A]。
新辅助化疗方案为3个月的CAPOX或FOLFOX [I, A]，不推荐行新辅助FOLFIRINOX或单克隆抗体治疗 [V, D]。
对于上部直肠癌三分之一肿瘤：
建议cT2N+或cT3Nany的患者使用新辅助化疗 [I, A]。
建议cT4Nany的患者使用新辅助化疗 [I, A]。
对于计划接受手术的的中部或下部直肠癌：
建议cT2N+、cT3N0或cT3N1患者使用新辅助化疗 [I, A]。
不推荐dMMR和MSI-H患者接受新辅助化疗 [V, D]。
如果不耐受新辅助化疗或疾病进展，建议进行挽救性放疗 [I, A]。
·
dMMR/MSI-H型肿瘤
约2%-3%的直肠癌表现为dMMR和/或MSI-H，此类患者对新辅助化疗的应答有限。有研究数据表明，仅通过PD-1阻断疗法而无需化疗、放疗或手术即可清除局部晚期直肠癌的肿瘤细胞，然而该策略目前尚未获得药品监管机构的批准。
图5. 局部晚期dMMR或MSI-H直肠癌的治疗路径
指南建议
无论肿瘤位于上、中还是下部，局部晚期dMMR/MSI-H直肠癌患者均应接受dostarlimab治疗，计划的治疗持续时间为6个月 [II, A; ESCAT score: I-B; 未获得未获得欧洲药品管理局或美国食品药品监督管理局的批准].
治疗后的随访标准应与TNT后达到cCR的pMMR患者接受观察等待策略的随访标准保持一致 [II, A]。
如果肿瘤持续存在或局部复发，建议进行挽救性切除术 [IV, A]。
推荐进行MDT讨论，根据临床风险评估决定是否采用辅助化疗或放化疗 [III, A]。
撰写：Babel
排版：Babel
执行：Squid
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
来源：医脉通肿瘤科
