摘要：老太太今年85岁，多次因心衰住院，丰富的就诊经历让家属成了“半个医生”。但“半个医生”总有失手的时候，比如这次。
来源 | 医脉通
作者 | 王玉伟
老太太今年85岁，多次因心衰住院，丰富的就诊经历让家属成了“半个医生”。但“半个医生”总有失手的时候，比如这次。
01 不再烦躁的心衰
3年前，老太太开始出现呼吸困难、活动时明显，伴有烦躁不安、乏力、纳差、双下肢水肿，被医生诊断为“缺血性心肌病、甲状腺功能减退”，服用“阿司匹林、阿托伐他汀、美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、呋塞米、螺内酯、左甲状腺素钠（25ug/日）”等药物进行治疗。
老太太的病情时有反复，无论哪次病情加重，表现都非常相似：呼吸困难、烦躁不安。所以家属也琢磨出了规律：只要老太太烦躁，就住院诊疗；如果老太太平静，就门诊开药。
春节前，老太太的情况出奇得安稳，既没有呼吸困难，也没有烦躁不安，睡眠质量还相当得高！
但接诊医生却不这么认为，他在查体后得出结论：病情加重，得住院！
家属一脸惊讶。
医生说：“老太太双肺满布湿啰音，这是‘急性左心衰竭、肺水肿’的表现。”
家属问：“以前心衰加重时，老太太都会烦躁不安，这次为什么这么安稳？”
医生轻叹一声，“这怎么能叫‘安稳’，这分明是‘神志淡漠’啊！”
医生翻找着家属带来的药品，阿司匹林、他汀等冠心病常规药物一个不少，唯独不见“左甲状腺素钠片”的踪影，这就是老太太貌似安稳的祸根！
医生不再废话，连忙安排患者住院查甲状腺功能，结果显示严重的甲状腺功能减退（促甲状腺激素>100.000mIU/L，游离三碘甲状腺原1.71pmol/L，游离甲状腺素2.97pmol/L），NT-proBNP也显著升高至11872.4pg/ml。
医生于是采取了“左甲状腺素钠片50ug qd”的措施，这个剂量相比老太太之前的维持剂量翻了一倍，但仍然不能阻止疾病进展。
第三天，老太太依然精神不振、反应迟钝，血压一度降低至67/41mmHg、需要多巴胺维持，氧饱和度下降至88%、需要高流量吸氧支持。
再经内分泌科医生会诊，考虑“甲减危象”，建议“左甲状腺素钠片100ug qd 口服，氢化可的松200mg qd ivdrip，待血压稳定后改为左甲状腺素钠50ug qd，氢化可的松逐渐减量。”
于是，左甲状腺素用量再次翻倍，并联合糖皮质激素。在随后的治疗中，老太太的精神状态有所好转，血压回升至正常；随着甲状腺功能的好转，NT-proBNP也逐步下降（表1）。
表1 住院期间甲功及NT-proBNP变化
在住院十多天后，老太太的病情趋于平稳，仅需口服药物治疗，医生予以办理出院。
02 甲减与心血管疾病
心力衰竭的6大常见诱因中最后一条：原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死，合并甲状腺功能亢进症或贫血。
甲亢对心血管疾病的影响常被关注，但甲减对心血管疾病的表现隐匿，常被忽略。甲减患者的典型心血管症状为心律减慢、舒张期高血压、脉压缩小、心前区不适、心尖冲动减弱，在甲状腺功能恢复正常后，上述症状均消失，并且全身血管阻力下降（表2）。
表2 甲状腺疾病的心血管变化
甲减时，肝脏LDL受体数量下降影响LDL代谢，胆固醇7α羟化酶活性下降导致总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增加，增加幅度与血清TSH升高程度一致，故可促进甲减患者发生动脉粥样硬化、冠状动脉和全身血管疾病。
30%的甲减患者的血清肌酸激酶（CK）上升50%至10倍，其中96%以上是肌肉型CK-MM，启动标准口服甲状腺素替代治疗后，CK缓慢下降的半衰期约为14天。
甲减患者可出现心包积液，30%的患者可有少量至中量积液，大量积液相对少见，但心脏压塞导致血流动力学变化的情况也可以出现。
由于离子通道表达和副交感神经功能的变化，甲减患者的心电图表现为窦性心动过缓、低电压、动作电位时程和QT间期延长，而QT前期延长易导致室性心律失常发生，这些改变可在替代治疗后得到改善或完全缓解。
03 黏液性水肿昏迷
本例患者在住院期间出现血压减低等病情恶化，考虑“甲减危象”，即“黏液性水肿昏迷”，是甲状腺病情加重的严重状态，发病率低但死亡率高。
黏液性水肿昏迷患者主要表现为中枢神经系统功能障碍、体温调节不良和心肺功能失代偿，精神状态改变可表现为定向障碍、极度嗜睡或昏迷。
从黏液性水肿到昏迷的过程为2周至20年不等，很多患者早期未出现昏迷，被诊断为脑血管疾病或肌无力，继而出现昏迷方才意识到是甲减危象。
黏液性水肿昏迷的治疗主要为以下6个方面：
1.补充甲状腺激素。首选碘塞罗宁静脉注射，首次40~120 ug，以后每6小时5~15 ug，至患者清醒改为口服；或首次静注左甲状腺素 200~400 ug，以后每日注射1.6 ug/kg，待患者苏醒后改为口服；如无注射剂，可碘塞罗宁片剂鼻饲（20~30ug/次，每4-6小时1次）成左甲状腺素片剂（200~400 ug/d）或干甲状腺片（30~60 mg/次，每4~6小时1次），清醒后改为口服；有心脏病者起始量为常规用量的1/5~1/4。
2.吸氧、保温、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气。
3.氢化可的松静脉滴注，200~400mg/d，待患者清醒及血压稳定后减量。
4.根据需要补液，但是入水量不宜过多，并监测心肺功能、水电解质、酸碱平衡及尿量等。
5.控制感染，治疗原发疾病。
6.其他支持疗法并加强护理。
经过规范治疗，老太太的甲减危象得以逆转，但这场危机为医患双方敲响了警钟。
甲减对心血管系统的侵蚀往往隐匿无声，其引发的“神志淡漠”极易掩盖心衰恶化真相。无论甲亢还是甲减，都需要定期复查甲功，需要系统评估、规范用药、多学科协作。
参考文献：
[1] Zipes DP,Libby P,Bonow RO,et al.Braunwald心脏病学——心血管内科学教科书[M].人民卫生出版社,2021.
[2] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.甲减症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(11):1022-1028.
[3] 钱小庆,王继锋,蒋琦,等.黏液性水肿昏迷1例病例报告[J].中国中西医结合急救杂志,2021,28(3):363-365.
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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来源：医脉通心内频道