摘要：作为结直肠癌治疗的核心手段，外科根治手术在新时代下不断发展。新辅助放化疗联合免疫治疗的开展，以机器人辅助手术和经肛全直肠系膜切除术等为代表的创新技术不断涌现，为结直肠癌治疗领域带来了新的希望和突破。然而，有关结直肠癌手术治疗的创新成果为患者带来临床获益的同时，
摘要
作为结直肠癌治疗的核心手段，外科根治手术在新时代下不断发展。新辅助放化疗联合免疫治疗的开展，以机器人辅助手术和经肛全直肠系膜切除术等为代表的创新技术不断涌现，为结直肠癌治疗领域带来了新的希望和突破。然而，有关结直肠癌手术治疗的创新成果为患者带来临床获益的同时，也伴随着潜在的问题与挑战，其中倍受关注的是对手术相关并发症的影响。本文回顾结直肠癌根治手术中新技术、新方案的应用，总结术后并发症的诊断和治疗策略，以期为临床规范化诊疗提供参考。
结直肠癌是我国最主要的消化道疾病之一［ 1 ］ 。外科根治手术作为结直肠癌治疗的核心手段，在微创化、规范化的方向上不断发展。新辅助放化疗联合免疫治疗综合疗法的开展，以机器人辅助手术和经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）等为代表的新技术的相继涌现，为改善患者临床预后、加速康复及提升生活质量提供了重要契机［ 2 ］ 。然而，结直肠癌治疗新技术与新方案的应用也面临着诸多挑战，其中备受关注的是其对手术相关并发症的影响。手术相关并发症不仅是评估新技术安全性的核心指标，也是临床实践的重点。并发症的术前预防、临床诊断与术后管理，一直是结直肠外科讨论的热点问题。本文结合文献及笔者临床经验，对结直肠癌根治手术治疗新范式的应用，以及相关并发症的评估标准和治疗策略进行阐述，以期为临床实践提供参考。一、结直肠外科手术相关并发症
随着微创外科的蓬勃发展，腹腔镜技术渐趋成熟，目前已替代传统的开放手术，成为结直肠癌根治手术的主流。根据中国结直肠癌手术病例登记数据库（Chinese Colorectal Cancer Surgery Database，CCCD）2022年度报告，我国结直肠癌手术患者中腹腔镜手术比例上升至81.7%［ 3 ］ 。COREAN、ACOSOG Z6051、LASRE等多项高质量临床研究，也证实了腹腔镜技术的安全性和有效性［ 4 , 5 ］ 。在术后并发症方面，CCCD最新统计显示，我国结直肠癌术后并发症的总体发生率下降至10.1%，顺位前三的依次为切口部位感染（1.7%）、吻合口漏（1.6%）及肺部感染（1%）。尽管数据库中并发症的登记有待完善，但本结果仍侧面反映出当前腹腔镜技术应用的安全性与可靠性。然而，腹腔镜技术存在固有缺陷，尤其在中低位直肠癌手术中，由于盆腔空间狭小，操作角度受限，增加了手术的风险与难度。机器人辅助手术作为外科新兴技术，在近年发展迅速，极大地弥补了上述缺陷，并广泛应用于结直肠外科领域。我国的REAL研究对比了机器人辅助和腹腔镜直肠癌根治术的并发症发生情况，结果显示，机器人组术后30 d内并发症发生率（16.2%比23.1%）以及术中并发症发生率（5.5%比8.7%）均低于腹腔镜组［ 6 ］ 。除前述优势外，机器人手术在保肛成功率、肿瘤完整切除率以及环周切缘阳性率上具有一定优势，可有效减少肿瘤残留，提高根治效果。但机器人辅助手术整体费用较高，在部分区域推广存在较大障碍。面对我国较高占比的中、低位直肠癌群体，以taTME为代表的新入路应用前景广阔。相对传统手术入路，taTME更易完成低位直肠及其系膜的完整游离和切除，手术标本质量更佳，且具备微创优势［ 7 ］ 。但由于该手术操作要求高，学习曲线长，在起步阶段，容易出现手术相关并发症，并且难以保证手术的安全性和有效性。在挪威，由于该国的taTME手术患者在术后出现了快速的盆腔内多灶性复发，由此暂停了该术式的开展［ 8 ］ 。我国为保障taTME的规范化推广和发展，先后更新发布了多版指南与共识［ 9 , 10 , 11 , 12 ］ 。中国taTME病例登记协作研究数据库”（Chinese taTME Registry Collaborative，CTRC）显示，taTME术后并发症发生率为18.4%，以Clavien-Dindo（CD）Ⅰ和Ⅱ级为主［ 13 ］ ；其中腹腔镜辅助taTME的术后并发症为20.4%，吻合口漏发生率为7.6%［ 14 ］ 。表明我国taTME的短期预后是可以接受的。其中，吻合失败是术后常见且严重的并发症，根据笔者中心经验，建议在必要时对吻合口进行0~12点全周的经肛加固缝合，以减少吻合口漏的发生［ 15 ］ 对于术后并发症的诊断与治疗，应融合在结直肠癌的整体治疗中，强调预防为主，诊断优先、方法正确。以术后影像学资料为基础，关注腹痛和腹膜炎等相关的症状、体征和实验室检查指标，密切关注引流液性状或气味的改变，警惕危险因素。此外，并发症分级也是临床评估的关键，建议使用CD分级系统，以干预方式评估并发症的严重程度，强调关注分级较低的并发症（CD分级Ⅰ~Ⅱ级），实现早期识别高危患者，及早进行干预的目的［ 16 ］ 随着对发病机制与治疗模式的深入探索，当前结直肠癌的治疗策略已转变为多学科协同的综合治疗模式。全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）、新辅助免疫治疗及联合治疗等新方案广泛开展，已成为当前局部进展期直肠癌治疗的重要方案，得到国内外指南推荐。同时，新辅助治疗后的局部切除，以及针对临床完全缓解（clinical complete response，cCR）患者，甚至部分接近临床完全缓解患者的等待观察（watch and wait，W&W）策略，更为实现精准化的器官保留提供临床范式［ 2 ］ 。放化疗作为综合治疗中的传统方法，在治疗过程中，不可避免地产生了相关并发症。常见的放化疗相关并发症包括：药物毒性作用、放射性肠炎、肝肾功能损害及消化道紊乱等。在治疗过程中，应以患者耐受度作为参考，出现并发症时，对症治疗为主，可酌情调整药物和放射剂量，缩短或停止治疗周期。
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【述评】结直肠癌根治手术并发症评估标准和治疗策略
参考文献【略】
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