摘要：年龄相关性黄斑变性（AMD）包括新生血管性AMD和萎缩性AMD两个类型。新生血管性AMD，也称为湿性AMD。目前，湿性AMD又被称之为黄斑新生血管（macular neovascularization, MNV），分为1型 MNV 、2型 MNV 和3型 MN
年龄相关性黄斑变性（AMD）包括新生血管性AMD和萎缩性AMD两个类型。新生血管性AMD，也称为湿性AMD。目前，湿性AMD又被称之为黄斑新生血管（macular neovascularization, MNV），分为1型 MNV 、2型 MNV 和3型 MNV。1型 MNV 对应于原来隐匿性（1型）脉络膜新生血管。息肉状脉络膜血管病变（PCV）也被认为是1型 MNV的一个亚型；2型 MNV 对应于典型（2型）脉络膜新生血管，3型 MNV 对应于视网膜血管瘤样增生（ RAP )。不管是1型 MNV 、2型 MNV 还是3型 MNV，都是脉络膜或视网膜内空间的异常血管生长，均可以导致视网膜水肿、出血及渗出（即视网膜液），从而引起明显的视力下降。
黄斑变性出血及萎缩
作为全球老年人不可逆视力损害和失明的主要原因，20年以来年龄相关性黄斑变性的抗VEGF治疗取得了巨大进步。大多数情况下追求治愈的标准是一是视力不同程度的稳定提高，二是黄斑区视网膜厚度恢复正常，三是视网膜液包括视网膜下液（SRF）和视网膜内液（IRF）完全吸收。
关于年龄相关性黄斑变性的治疗，在上一期我们讨论在临床上面对该类患者时被问得最多的问题应该是“医生，我还需要打多少针才能完全好？”
那么，除了这个问题以外，第二多的问题可能是“医生，我打了这么多针是不会对眼睛造成什么损伤？”
我相信大多数医生听到这个问题，头也仍然会变大。为什么呢？
因为患者问这个问题一方面主要是从经济角度来考虑，因为患者花了很多的钱，效果不明显，难免有失望；另外一方面患者也会从这个医疗安全角度来考虑，担心打太多针会对眼睛造成一些不必要的损伤。
然而从医生的角度来考虑的话，我们看到患者打了超过医保可以报销的9针以外，甚至部分患者打了20针、30针以上，黄斑视网膜液仍然没有吸收。那么我们就会认为还应该继续打针，一直打到黄斑视视网膜液完全吸收为止才认为控制住了病情；但是从另外一方面来看呢，我们同时也担心打太多针抗VEGF的药物又会引起黄斑萎缩。而黄斑萎缩又会导致视力不可逆的损害，所以就会非常纠结到底要给患者打多少针。坦白地说，医生不仅要面对患者费用和打针风险的问题，更要面对效果不佳的问题，主要就是视网膜液没有吸收和可能引起黄斑萎缩的问题，其实大家的心里都有没底到底还需要打多少针，只能打着看，所以这就是最揪心的问题。
针对这两个临床让医患双方都非常纠结的难题，2025年7月在美国的Ophthalmol Retina（眼科视网膜）杂志上发表了两篇我认为非常有参考价值的文章，它们都采用系统评价与Meta分析（Systematic Review and Meta-Analysis）的方法很好地回答了上面两个焦点问题。
上一期我们探讨了抗VEGF治疗新生血管性黄斑变性以后视网膜液持续存在的问题【Yap DWT, et al. Ophthalmol Retina, 2025 Jul;9（7）:603-617.】，得出的结论是无论采用何种抗VEGF治疗药物和治疗方案，在开始抗VEGF治疗12个月后到24个月，有40%~50%的眼睛仍有视网膜液。即使是经过长期持续性的抗VEGF治疗，仍有约20%的眼睛可能永远无法达到完全吸收视网膜液的效果。因此，我得出的结论是视网膜液完全吸收≠黄斑变性抗VEGF治疗成功！
那么这一期就让我们来解读抗VEGF治疗新生血管性黄斑变性以后黄斑萎缩的问题【Alessandro Berni et al, et al. Ophthalmol Retina, 2025 Jul;9（7）:625-644.】。
作者通过循证医学方法最终纳入了直到2023年11月1日符合纳入标准的23项研究，其中11项为荟萃分析结果（3013眼）。结果表明：在12个月时，有2214只眼睛合并黄斑萎缩发病率为11%（95% CI：4%-18%，I2=93%）；在24个月时，总的黄斑萎缩合并发病率为29%（95%CI:20%-38%，I2=93%）。亚组分析显示，814只患有1/2型黄斑新生血管（MNV）眼睛黄斑萎缩发病率为26%（95%CI:15%-37%，I2=88%），3型MNV（N=230只眼睛）黄斑萎缩发生率为49%（95%CI：18%-80%，I2=92%），所有MNV类型黄斑萎缩发生率均为29%（95%CI:18%-40%，I2=96%）（N=2131只眼睛）。
研究结论：尽管这项研究存在局限性，包括非随机研究中的中度偏倚风险、高度异质性所指示的结果不一致，以及由于用于诊断黄斑萎缩的不同成像方式而导致的不精确性，但他们的结果明确表明：
一、黄斑萎缩是接受抗VEGF治疗新生血管性AMD患者的常见早期并发症。抗VEGF注射治疗12个月时黄斑萎缩发病率约为11%，24个月时为29%，也就是大约每3名新生血管性AMD患者中就有1名在开始治疗后2年内出现黄斑萎缩。这与真实世界的研究结果和临床试验结果非常接近。
二、抗VEGF注射治疗以后不同MNV类型的黄斑萎缩发病率不同：在24个月时，1/2型MNV的发病率为26%，3型MNV为49%。
评价者结论：坦白地说，当我读完这两篇研究内容时给我的震撼超过我以前对抗VEGF药物在新生血管性AMD患者中应用的认知，为什么呢？
一句话，一方面想不到抗VEGF治疗新生血管性AMD患者12个月后到24个月对视网膜液吸收只有一半左右，即使是经过长期持续性抗VEGF治疗，仍有约20%的视网膜液没有吸收；另一方面更想不到抗VEGF治疗新生血管性AMD患者24个月就引起近30%黄斑萎缩。
因此，如何在抗VEGF治疗新生血管性AMD患者24个月以后是否需要继续按照目前的治疗方案值得我们反思，将来甚至需要考虑修改相关的临床指南。
当然大家要注意，以上结果可能随着研究的不断深入，需要更新。
参考文献
Alessandro Berni et al, et al. Macular Atrophy in Neovascular Age-related Macular Degeneration: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ophthalmol Retina, 2025 Jul;9（7）:625-644.
来源：俞林鑫心理工作室