摘要：白血病作为一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特征是骨髓及其他造血组织中异常白细胞大量增殖，抑制正常造血功能，并浸润全身组织器官，临床表现为贫血、出血、感染及器官浸润等症状。由于白血病具有高度异质性，不同病理类型、不同临床分期的患者在治疗反应和预后上存在显
白血病作为一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其特征是骨髓及其他造血组织中异常白细胞大量增殖，抑制正常造血功能，并浸润全身组织器官，临床表现为贫血、出血、感染及器官浸润等症状。由于白血病具有高度异质性，不同病理类型、不同临床分期的患者在治疗反应和预后上存在显著差异，因此其首选治疗策略需基于精准的诊断分型、患者个体特征及当前循证医学证据综合制定。本文将系统阐述白血病的主要类型及其首选治疗方案，探讨治疗决策的核心依据与临床实践要点。
白血病的分型与治疗决策基础
白血病的分型是制定治疗方案的前提，目前国际通用的分型标准包括FAB（法美英）分型和WHO（世界卫生组织）分型，其中WHO分型结合了细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）特征，更能反映疾病本质，为治疗决策提供关键依据。根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程，可分为急性白血病（AL）和慢性白血病（CL）两大类，两者在临床特点和治疗策略上存在显著差异。
急性白血病的白血病细胞分化停滞于较早阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情进展迅速，自然病程仅数月，若不及时治疗，患者生存期极短。慢性白血病的白血病细胞分化较成熟，病情进展缓慢，自然病程可达数年，早期可无明显症状。基于细胞来源，急性白血病可进一步分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）；慢性白血病则以慢性粒细胞白血病（CML）和慢性淋巴细胞白血病（CLL）最为常见。不同类型白血病的生物学特性差异决定了其首选治疗方案的多样性。
急性淋巴细胞白血病的首选治疗
急性淋巴细胞白血病多见于儿童，约占儿童白血病的70%~80%，成人ALL约占成人急性白血病的20%。由于ALL细胞对化疗药物敏感性较高，联合化疗是其首选治疗方式，治疗过程通常分为诱导缓解、巩固强化、维持治疗三个阶段，部分高危患者需联合造血干细胞移植。
诱导缓解治疗的目标是迅速清除白血病细胞，使患者达到完全缓解（CR），即骨髓中原始及幼稚淋巴细胞比例
巩固强化治疗旨在清除残留白血病细胞，防止复发，通常采用与诱导方案无交叉耐药的药物组合，如大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，疗程一般为4~6个周期。维持治疗阶段需长期用药以维持缓解状态，常用药物为甲氨蝶呤和巯嘌呤，儿童维持治疗疗程约2~3年，成人约3~5年。对于高危患者（如微小残留病持续阳性、染色体核型不良等），异基因造血干细胞移植是重要的巩固治疗手段，可降低复发风险，提高长期生存率。
急性髓系白血病的首选治疗
急性髓系白血病是成人急性白血病中最常见的类型，其治疗策略随患者年龄、细胞遗传学及分子生物学特征而调整，联合化疗仍是多数患者的首选，部分患者需结合造血干细胞移植或靶向治疗。
诱导缓解治疗的核心方案为“3+7”方案，即阿糖胞苷持续静脉滴注7天，联合蒽环类药物（如柔红霉素）静脉注射3天，该方案可使60%~80%的年轻成人患者达到CR。对于老年AML患者（年龄≥60岁），由于耐受性较差，可适当降低化疗强度，或采用低剂量阿糖胞苷联合去甲基化药物（如地西他滨、阿扎胞苷），以平衡疗效与安全性。近年来，随着靶向药物的发展，对于存在特定基因突变的AML患者，靶向治疗已成为首选联合方案：如FLT3突变患者联用FLT3抑制剂（米哚妥林），IDH1/2突变患者联用IDH抑制剂（艾伏尼布），可显著提高诱导缓解率和无病生存期。
巩固治疗阶段，对于低危患者（如伴有t(8;21)、inv(16)等良好核型），可采用大剂量阿糖胞苷化疗；中高危患者则推荐异基因造血干细胞移植，尤其是在首次CR后进行移植，可显著降低复发率。对于无法进行移植的患者，可采用多疗程巩固化疗联合微小残留病监测，及时调整治疗方案。
慢性粒细胞白血病的首选治疗
慢性粒细胞白血病的发病机制与Ph染色体密切相关，该染色体产生BCR-ABL融合基因，其编码的蛋白具有持续酪氨酸激酶活性，驱动白血病细胞异常增殖。因此，酪氨酸激酶抑制剂（TKI） 是CML的首选治疗药物，彻底改变了CML的自然病程。
目前临床常用的TKI包括一代药物伊马替尼，二代药物尼洛替尼、达沙替尼等。伊马替尼作为首个TKI，可使90%以上的慢性期患者达到血液学缓解，70%以上达到细胞遗传学缓解，长期生存率超过80%。对于初治慢性期患者，二代TKI可更快达到深度缓解，降低疾病进展风险，因此部分指南推荐将其作为首选一线治疗。治疗过程中需定期监测BCR-ABL融合基因定量，根据疗效调整方案：若治疗3个月未达血液学缓解、6个月未达细胞遗传学缓解，需考虑更换TKI或评估造血干细胞移植指征。对于加速期或急变期患者，需先采用高强度TKI联合化疗争取回到慢性期，再考虑移植或长期TKI治疗。
慢性淋巴细胞白血病的首选治疗
慢性淋巴细胞白血病是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性疾病，多见于老年患者，病程进展缓慢，部分患者可长期无症状，无需立即治疗。对于有治疗指征的患者（如出现贫血、血小板减少、淋巴结或脾脏明显肿大等），首选治疗方案需根据患者年龄、体能状态及遗传学特征（如17p-、11q-等）制定。
对于无高危遗传学异常的年轻、体能良好患者，嘌呤类似物（如氟达拉滨）联合环磷酰胺及利妥昔单抗（FCR方案） 是首选方案，可显著提高完全缓解率和无进展生存期。对于存在17p-或TP53突变的高危患者，由于对传统化疗耐药，首选B细胞受体信号通路抑制剂（如伊布替尼、阿卡替尼）或BCL-2抑制剂（维奈克拉），这类药物可快速控制疾病进展，延长患者生存期。老年或体能较差患者可采用降低强度的方案，如苯丁酸氮芥联合利妥昔单抗，以减少治疗相关毒性。治疗过程中需密切监测血常规、淋巴结及脾脏大小，结合微小残留病评估疗效，及时调整治疗策略。
治疗决策的关键考量因素
白血病的首选治疗方案并非一成不变，需结合以下因素综合判断：
1. 疾病生物学特征：细胞遗传学和分子生物学异常是决定治疗方案的核心依据。如Ph+ ALL和CML需优先联用TKI，AML伴FLT3突变需联合FLT3抑制剂，CLL伴17p-需采用新型靶向药物。
2. 患者个体差异：年龄、体能状态、合并症（如心脏病、糖尿病）等影响治疗耐受性。老年患者或体能较差者需降低治疗强度，优先选择毒性较低的方案；年轻患者可耐受高强度化疗或移植，以追求治愈目标。
3. 治疗反应监测：通过骨髓穿刺、微小残留病检测等评估治疗效果，若疗效不佳需及时调整方案。微小残留病水平是预测复发风险的重要指标，也是决定是否进行移植或维持治疗的关键依据。
4. 治疗目标：对于儿童ALL、低危AML等可治愈性疾病，治疗目标是根治；对于高龄、高危或晚期患者，治疗目标可能为控制症状、延长生存期、提高生活质量。
结语
白血病的首选治疗方案是基于疾病分型、生物学特征、患者个体情况及循证医学证据的综合选择。随着医学技术的进步，从传统化疗到靶向治疗、免疫治疗（如CAR-T细胞治疗）的发展，白血病的治疗手段日益丰富，疗效不断提升。未来，随着精准医学的深入，基于基因测序的个体化治疗将进一步优化治疗方案，提高治愈率，降低不良反应，为白血病患者带来更多希望。临床实践中，需强调多学科协作，结合最新研究进展与患者意愿，制定最适合的治疗策略，以实现最佳临床结局。
来源：癌症放疗患者之舵