北京友谊医院药学门诊，可以为患者解决哪些用药难题？

摘要：您是否曾面对种类繁多的药物不知如何取舍？您是否曾在阅读冗长的药物说明书时困惑无助？您是否曾对各种用药的使用禁忌模糊不清？关于药物使用的种种疑问，北京友谊医院药学门诊（药物重整）都可以为您解答！（相关链接：北京友谊医院药学门诊，帮您解决用药难题！）

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今天，让我们一同跟随王女士就诊案例，了解药学门诊如何为患者提供个性化的药物使用指导。

药学门诊药物治疗管理案例（一）：脑动脉瘤合并糖尿病患者使用达格列净后出现肾盂肾炎不良反应

2023年4月，家住河北的67岁王女士因诊断“2型糖尿病”开始服用达格列净片降糖治疗。2024年10月患者出现发热、腰痛、尿频、尿急，当地医院诊断为“肾盂肾炎”，考虑可能达格列净引起泌尿系统感染，遂停用该药。住院后静脉滴注头孢类药物联合口服西他沙星抗感染治疗2周后好转，改用口服二甲双胍联合米格列醇降糖治疗，但尿常规白细胞和细菌数一直未恢复正常（表1）。

在院时，间断头痛、头晕，诊断 “脑动脉瘤” ，拟行手术治疗。王女士十分焦虑，担心尿路感染和血糖控制不佳会影响手术，于2024年12月7日就诊于北京友谊医院通州院区药学门诊，崔向丽主任药师接诊后通过问诊，详细梳理了患者的用药情况，明确了患者的药物治疗相关问题：

1、尿路感染的原因是什么？目前尿常规还有什么问题，是否需要继续抗感染治疗？

2、目前降糖药物方案是否适合？后续降糖还能否使用达格列净或其他SGLT2i？对肾脏有没有影响？

3、1个月后拟行脑动脉瘤手术，围术期血糖应控制在什么水平？

针对上述患者关心的问题，临床药师做出了专业而详实的解答，为患者解决药物治疗相关问题。

药物治疗管理过程

问题1：尿路感染的原因是什么？目前尿常规还有什么问题，是否需要继续抗感染治疗？

该患者服用达格列净1年半后出现肾盂肾炎，为该药已知的不良反应，停用该药并经过抗感染治疗后好转，未再次使用达格列净，根据“不良反应关联性评价”，肾盂肾炎的发生和达格列净使用关系为很可能。患者在外院先后使用头孢菌素和西他沙星治疗后，疗程超过2周，无发热、尿频、尿急等症状，但后期尿常规未恢复正常。患者于2024年12月11日到药学门诊就诊，崔向丽主任药师结合患者尿常规结果，并考虑患者近期拟行脑动脉瘤手术，建议患者继续口服左氧氟沙星0.5g，一日1次，疗程为1周，继续抗感染治疗，术前把泌尿系感染彻底治疗好。并推荐至肾内科，医生评估后同意此建议。患者服药1周后再次来到药学门诊，崔向丽主任药师考虑患者尿常规结果较前明显好转，细菌数量为0，建议停用左氧氟沙星，术前复查尿常规即可。

达格列净属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），这类药物的常见不良反应就是生殖系统感染和尿路感染（UTI），原因是SGLT2i促进葡萄糖从尿液排出，导致泌尿系统和生殖系统局部的葡萄糖浓度升高，发生细菌和真菌感染的机会增加，且在女性中发生率相对较高。一项在2022年发表于Lancet的荟萃分析显示，SGLT2i治疗组与安慰剂组相比，显著增加了UTI（尿路感染）的发生率（7.26%vs5.71%）和生殖系统真菌感染的发生率（3.58%vs0.83%）。发生肾盂肾炎后，若存在脓毒症或持续高热、疼痛、严重虚弱、无法口服等严重情况，需要住院治疗；轻、中度患者在急诊通过补液和抗菌药物治疗稳定病情后，可在门诊进一步治疗和随访。抗菌药物通常选择尿路浓度较高且能同时覆盖革兰阳性和革兰阴性细菌的药物，如氟喹诺酮类、β-内酰胺类等。

问题2：目前降糖药物方案是否适合？后续降糖还能否使用达格列净或其他SGLT2i？对肾脏有没有影响？

患者无动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD），BMI（体重指数）为21是正常范围内。停用达格列净后于2024年11月换为二甲双胍+米格列醇治疗，12月4日复查空腹血糖8.15mmol/L，考虑到新的降糖方案使用疗程仅1个月左右，暂不进行调整，告知患者控制饮食、适当运动，并自行监测血糖变化，空腹血糖控制在7mmol/L以内，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内。患者目前尿路感染已经治愈，可以重启SGLT2i，但在用药过程中需适当增加饮水量和保持良好的卫生，如果再次出现尿路感染相关症状，建议立即就医。另外，对于既往有慢性肾脏病的患者，SGLT2i可以延缓肾病进展并降低相关死亡率的发生，对肾病患者可以获益，后续可根据患者血糖控制情况来决定是否需要联合SGLT2i治疗。

根据《中国糖尿病防治指南2024年版》中的推荐，饮食和运动等生活方式的干预贯穿整个糖尿病治疗的过程中。在此基础上，若患者合并有动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）等基础疾病时，推荐有循证医学证据的SGLT2i或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）单药治疗。若没有合并症，存在超重或肥胖的患者，推荐单用具有减重作用的药物，非超重或肥胖的患者，则推荐使用二甲双胍治疗。后续根据血糖达标情况，可选择二联、三联或启动胰岛素治疗。如果在SGLT2i使用过程中发生尿路感染，建议暂停使用SGLT2i，感染治愈后可重新启动治疗。

问题3：1个月后拟行脑动脉瘤手术，围术期血糖应控制在什么水平？

王女士拟于近期行大脑中动脉瘤手术，因此非常关注血糖的控制范围，担心血糖控制不好影响手术，参照最新国内外相关指南（表2），告知她术前血糖控制在6.0-8.0 mmol/L，术后血糖控制在12.0mmol/L之内比较理想。患者经过饮食、运动调整，血糖控制在理想范围内。

患者转归情况

经过两次40分钟左右的药学门诊，经过临床药师专业的讲解和心理疏导，王女士对自己的病情、用药情况和控制目标都有了更进一步的认识，缓解了焦虑状态，表示将按照临床药师的要求按时服药、定期监测血糖、糖化血红蛋白和尿常规。后续对王女士进行电话随访得知，她已经在2025年1月15顺利进行脑动脉瘤介入治疗手术，目前在家休养，并一直按时服用二甲双胍+米格列醇，空腹血糖控制在5-5.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在7-9mmol/L。尿常规也已经恢复正常，未再发生尿路感染。王女士对药学门诊提供的专业药学服务非常满意，表示近期会来药学门诊进一步调整降糖药物方案。

药学门诊是指医疗机构药师在门诊为患者提供的用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化药学服务。患者在药学门诊，可获得一对一、面对面、规范化的用药评估，解决用药疑惑，确保安全合理用药。北京友谊医院药学门诊（药物重整）自2019年5月28日开诊以来，至今已5年有余，已为上千名患者解决药物治疗相关问题，包括药物重整、药物过敏后替代药物选择、药物相互作用鉴定、血脂、血压、血糖不达标调整用药等。出诊的药师都具有主管药师及以上专业技术职务任职资格，具备中国药物治疗管理（CMTM）资质或美国药物治疗管理（MTM）资质。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1): 16-139.

[2]Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022,19;400(10365):1788-1801.

[3]Jinjing W, Kang C, Xufei L, et al. Chinese clinical practice guidelines for perioperative blood glucose management. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(7):e3439.

[4]Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, et al. Society for Ambulatory Anesthesia Updated Consensus Statement on Perioperative Blood Glucose Management in Adult Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Ambulatory Surgery. Anesth Analg. 2024;139(3):459-477.

[5]Joint British Diabetes Societiesfor Inpatient Care Group .Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery. 2021.

出诊专家介绍

药学部：主任药师

崔向丽

药学部-医药联合用药管理门诊

出诊地点：通州院区4层2诊室

出诊时间：周三下午

专长：老年慢病多重用药管理、抗凝药物治疗、高脂血症、高尿酸血症、药物相互作用、不良反应监测。