摘要：腹腔镜胃袖状切除术是目前常见的减重手术方式，然而肥胖症患者术后胃食管反流（GERD）发生率显著升高。行减重手术的肥胖症患者术前常合并GERD，且选择胃袖状切除术后会出现新发反流。因此，GERD是胃袖状切除术后最常见、最重要的远期并发症。笔者回顾文献并结合自身临
摘要
腹腔镜胃袖状切除术是目前常见的减重手术方式，然而肥胖症患者术后胃食管反流（GERD）发生率显著升高。行减重手术的肥胖症患者术前常合并GERD，且选择胃袖状切除术后会出现新发反流。因此，GERD是胃袖状切除术后最常见、最重要的远期并发症。笔者回顾文献并结合自身临床经验，阐述肥胖症合并GERD患者手术方式的选择，胃袖状切除术中GERD的预防以及术后发生GERD的处理。
胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）是目前常用的减重手术方式之一［ 1 ］ 。肥胖症与胃食管反流（gastroesophageal reflux disease，GERD）关系密切。肥胖症合并GERD发生率显著升高，其中欧美国家肥胖症患者合并GERD的发生率>40%，我国为13.6%，而正常人群GERD发生率仅为5.4%［ 2 , 3 ］ 。肥胖症患者行SG后发生GERD需长期服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs），这会增加发生Barrett食管的概率，部分患者会因难以控制的GERD再次手术。因此，GERD成为腹腔镜SG后最重要的远期并发症。笔者回顾文献并结合自身临床经验，阐述肥胖症合并GERD患者手术方式的选择，SG中GERD的预防以及术后发生GERD的处理。一、SG前合并GERD的应对策略
对于术前合并GERD的肥胖症患者，术中通常需同时行食管裂孔疝修补术（hiatal hernia repair，HHR）和减重手术，其中HHR包括将疝入纵隔的胃及食管下段复位，针对左右侧膈肌脚进行缝合或补片加强，以及针对膈食管韧带、左侧膈肌脚进行固定；而减重手术包括胃旁路术、SG或SG+胃底折叠术。
1项关于减重手术中预防GERD的国际专家调查研究结果显示：48.7%的专家对于术前合并GERD的肥胖症患者不选择行SG，而32.0%的专家认为术前合并GERD不应成为选择减重手术方式的依据，术后也没有必要长期服用PPIs［ 4 ］ 。1项纳入18项研究报告的荟萃分析共收集937例术前合并GERD的肥胖症患者，术中行腹腔镜SG+HHR或仅行腹腔镜SG，结果显示：患者术后GERD症状均减轻，食管炎程度均显著改善，GERD缓解率为68%，术后GERD新发率为12%，食管裂孔疝复发率为11%，与术中仅行腹腔镜SG的患者比较，行腹腔镜SG+HHR的患者GERD缓解率显著提高，而两组患者术后GERD新发率比较，差异无统计学意义［ 5 ］ 。Boru等［ 6 ］ 关于同时行SG+HHR患者的5年随访研究结果显示：单纯膈肌脚缝合组和膈肌脚缝合+生物补片加强组患者的GERD缓解率分别为89.0%和95.0%，5年复发率分别为10.4%和2.0%，仅1例患者术后新发GERD，8例患者因术后严重GERD，服用PPIs治疗无效后行修正手术。近年来，研究者逐渐认识到膈食管韧带是锚住食管，防止SG后胃胸腔内移位的重要生理结构。Elmaleh等［ 7 ］ 针对32例术前合并GERD的肥胖症患者行保留膈食管韧带的SG+HHR，即术中不离断膈食管韧带，从食管后壁游离左右侧膈肌脚，进行修补，术后1年的随访结果显示：GERD健康相关生活质量评分改善率为86%，无变化和加重率仅为7%。研究者认为：保留膈食管韧带的SG+HHR是一种控制GERD症状、降低复发率，且安全、可行的手术方式。Nocca等［ 8 ］ 于2016年报道25例术前合并GERD的肥胖症患者术中行SG+胃底折叠术，术中完成SG后行HHR，并采用较大的胃底包裹、固定食管下段，随访3个月时19例患者（占比为76%）GERD症状消失，停用PPIs，随访1年时患者多余体质量减少百分比为58%±23%，仍有3例患者（占比为12%）有反流症状。Aili等［ 9 ］ 的研究结果显示：与单纯行SG的患者比较，行SG+胃底折叠术的患者术后反酸症状显著改善，两组患者体质量降低效果比较，差异无统计学意义。Nocca等［ 10 ］ 关于365例行SG+胃底折叠术患者的研究结果显示：16例（占比为4.4%）发生轻度吞咽障碍，3例（占比为0.8%）发生慢性吞咽障碍，2例分别于术后8个月和9个月发生胃穿孔。国际肥胖代谢外科联盟2022年发布的立场声明中指出：由于胃底折叠术并发症发生率较高，缺乏远期减重效果证据及RCT证实其抗酸治疗的有效性，建议在获得进一步有效性、安全性资料前仅应用于临床研究［ 11 ］二、SG中GERD的预防
SG后新发GERD的原因目前仍不十分清楚。SG中常规选择切除贲门、食管前脂肪垫或行食管裂孔探查时，如果操作不恰当，可能会导致SG后新发GERD。其他可能预防术后新发GERD的操作要点包括胃切除时第一排钉仓距离幽门的距离、胃-大网膜固定、左侧膈肌脚-胃固定，以及膈食管韧带的保留等。
术中为较好显露胃底及His角，多数医师在行SG时会切除贲门、食管前脂肪垫。2021年发布的国际SG专家共识中，71.7%的专家投票赞同行SG时常规切除贲门前脂肪垫［ 12 ］ 。然而，笔者发现提起脂肪垫下缘向上切除时，极有可能切除过多上缘组织，导致损伤膈食管韧带。因此，笔者建议沿胃食管结合部向右打开脂肪层，使其充分游离。术中常规探查能发现“增大”的食管裂孔，仅单纯将其缝合并不能预防胃胸腔内移位，且会增加新发GERD概率［ 13 ］ 。上述国际SG专家共识中，94.1%的专家赞同不常规行食管裂孔探查［ 12 ］ 。Ece等［ 13 ］ 针对肥胖症患者提出术前GERD评估临床路径，对于经胃食管镜检查和GERD问卷评分均为阴性的患者直接行SG，而对于经胃食管镜检查有食管裂孔疝，GERD问卷评分和pH测定均为阳性的患者，建议同时行SG+HHR。★
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专家论坛|腹腔镜胃袖状切除术胃食管反流的预防和处理策略——朱江帆
参考文献【略】
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