摘要：内镜黏膜下剥离术（ESD）作为整块切除技术，正逐渐成为全球范围内治疗较大（≥2cm）表浅结直肠肿瘤的一线方案，其优势在于完整的病理学分析和对T0-1期结直肠癌的根治潜力，既往我们讨论过ESD全程管理指南以及ESD技术指南ESGE关于内镜黏膜下剥离术（ESD）操
内镜黏膜下剥离术（ESD）作为整块切除技术，正逐渐成为全球范围内治疗较大（≥2cm）表浅结直肠肿瘤的一线方案，其优势在于完整的病理学分析和对T0-1期结直肠癌的根治潜力，既往我们讨论过ESD全程管理指南以及ESD技术指南ESGE关于内镜黏膜下剥离术（ESD）操作技术最新指南解读。
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需要面对的是，ESD术后主要的不良事件是出血，发生率为2%-8%，对于结直肠ESD与分片内镜黏膜切除（EPMR）的RCT研究显示，两者术后出血率相近，均为7.5%。
ESD术后要不要“缝伤口”？
欧洲胃肠内镜学会ESGE最新指南建议对右半结肠≥2cm病变的EPMR和抗凝治疗患者需要进行创面闭合，但这一建议是否适用于ESD？
ESD和EMR的术后出血危险因素并不相同，ESD术后直肠病变出血风险高，而EMR术后右半结肠病变出血风险高。
这让EMR术后闭合的RCT研究无法直接在ESD技术中复制、推广。不多的ESD术后闭合研究显示闭合术并没有显著降低出血风险。
近期在权威杂志Endoscopy上发表了一项日本大型回顾性多中心研究，分析了来自47家日本医疗机构的34455例结直肠内镜下切除手术病例中，接受抗凝治疗患者的延迟出血情况，通过倾向性评分匹配来调整基线特征，以减少选择偏倚的影响。
共计1478例接受抗凝治疗的患者纳入研究，口服抗凝剂患者中，完全闭合组的延迟出血率显著降低5.2% VS. 10.8%；而使用华法林患者中，完全闭合组的延迟出血率也显著降低6.1% VS. 17.1%，对于右半结肠病变，完全闭合显著降低了口服抗凝剂或华法林患者的延迟出血率，而在左半结肠、直肠病变中未观察到风险降低。
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据此，我们关注到了肠息肉切除术后抗凝治疗患者、右半结肠病变患者闭合处理的获益。
但这并不能就此定论所有肠息肉切除患者情况，因为文章存在一些局限性，包括回顾性设计的报告质量、欧美与亚太地区抗凝管理差异等。
但是，我们可以确定的是，闭合所有肠息肉创面性价比很低，因为至少2/3患者的出血风险是低于4%的。
但是，国内的医疗环境下，为了避免潜在的临床、经济和法律风险，大部分消化内镜医生会常规闭合几乎所有创面。
虽然从卫生经济学角度，这并不经济，但是医生不想接受任何患者的术后出血，避免承受精神上、身体上和经济上的多重压力。
哪些肠息肉切除后要“缝伤口”！？
一方面，我们做肠息肉切除后需要筛选出术后出血高危患者，包括病变≥2cm、高龄合并症、抗凝治疗、ASA III-IV级等患者，针对性闭合可能具有价值。
另一方面，随着闭合系统和缝合设备的进步，实现深部组织闭合而非浅表黏膜对合的有效闭合成为可能，未来设计严谨的RCT研究对于肠息肉切除后出血预防、经济效益和生态影响的价值将提供更多依据。
总之，高质量证据是保障患者安全、优化医疗资源和减少生态负担的核心，在完善结直肠息肉切除后的道路上不断实践，是我们持续追求的目标。
参考文献：
[1].Takada K, et al. Endoscopy. 2025 Jun; 57(6):631-642. Jacques J. Endoscopy. 2025 Jun;57(6):643-644.
来源：胃肠病
