血管撕裂，命悬一线！一次关于心脏自发夹层的生死诊断

摘要：“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。

*仅供医学专业人士阅读参考

编者按：

“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。

今天这则病例来自安徽医科大学第一附属医院心血管专培基地。

一位中年女性突发心梗，造影显示诡异的长段狭窄。是动脉粥样硬化？冠脉痉挛？还是隐藏更深的血管危机？遇到非典型心梗，如何拨开迷雾锁定元凶、制定治疗策略？让我们跟随专培医师的视角，揭开自发性冠脉夹层（SCAD）的诊疗谜团。

病例报告：运动后突发的心梗警报

▌患者基本信息

女性，48岁，主诉：“反复胸痛2天，再发加重5小时”。

既往史：高血压病2年余，最高180/105mmHg，否认糖尿病、否认高脂血症、否认冠心病家族史。

个人史：既往无吸烟饮酒史。

▌急性发作与急诊处理

患者2天前无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，呈压迫感，持续约2小时，休息后缓解，2023年8月10日上午10点，患者运动后再次出现胸痛，性质同前，且持续不缓解，后遂至收治入院。

查体：血压：138/87mmHg，神清，精神萎，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率94次/分，心律齐，心脏各瓣膜未及明显杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，NS（-）。

急诊急诊心电图提示II、III、aVF、V4-V6导联ST段弓背向上抬高，肌酸激酶同工酶（CKMB）肌钙蛋白I（cTnI）升高0.08ng/ml，肌红蛋白63.10ng/ml。

图1.患者心电图

急诊冠脉造影：

左冠：前降支（LAD）中段重度狭窄，中远段弥漫性狭窄延伸至末梢，远端显影不清呈“枯树枝样”，血流TIMI 2-3级。回旋支无明显狭窄。

右冠：无明显严重狭窄。

图2.急诊造影显示LAD中段狭窄，远端弥漫性病变显影不清

术中干预：冠脉内注射硝酸甘油200μg后复查造影，LAD中段狭窄减轻，但远端病变改善不明显。未行支架植入或进一步腔内影像学检查（顾虑加重夹层风险），结束手术。

▌诊断与鉴别

复旦大学附属中山医院：患者为中年女性，缺乏传统冠心病危险因素，造影LAD呈弥漫狭窄伴远端“枯枝样”改变，高度怀疑自发性冠脉夹层（SCAD）（尤其2型：壁内血肿压迫），需与冠脉痉挛鉴别。反对急诊支架植入（PCI可能导致血肿蔓延）。

上海市东方医院：同意SCAD诊断，建议排除合并纤维肌性发育不良（FMD）可能。可尝试解痉药后复查造影或行IVUS/OCT明确。

中国医学科学院阜外医院：有文献提示，SCAD在50岁以下女性心梗中占比高达24%-35%。该患者考虑SCAD导致的血肿压迫，但患者血流尚可（TIMI 2-3级），无持续缺血或心源性休克，首选药物保守治疗。

上海长海医院&亚洲心脏病医院：补充需鉴别血管炎（如白塞病、狼疮），建议完善风湿免疫指标及多血管床影像学评估。

诊断转折：复查造影锁定“血管撕裂”真凶

患者接受强化药物治疗后症状完全缓解，于2023年8月底复查冠脉造影。

造影发现：LAD中段原重度狭窄基本消失，LAD远段清晰显示典型夹层征象（壁内血肿、内膜破口）。血流恢复至TIMI 3级。

图3.复查造影（约20天后）显示LAD远段典型夹层征象

图4.IVUS验证明确存在内膜下血肿压迫管腔

最终确诊：自发性冠状动脉夹层（SCAD）。

▌治疗方案与随访

对于血流动力学稳定的SCAD患者，保守治疗是首选。专家建议病情稳定者，1-2个月后可考虑行冠脉CTA评估血管愈合，若CTA异常或症状反复，再考虑复查造影。

本例患者出院带药：阿司匹林（单抗）+β受体阻滞剂+沙库巴曲缬沙坦（25mg）+螺内酯。

随访（3-4月、6月）：症状稳定，心脏超声未提示心功能障碍。

事后复盘：“出血”与“栓塞”间的权衡之道

▌1.为何首诊未敢妄动？

风险权衡：患者胸痛缓解、血流恢复，若强行IVUS/OCT检查或植入支架，导丝进入假腔或球囊扩张可能加剧血肿蔓延，导致血管完全闭塞。

自然病程：SCAD具有时间依赖性自愈倾向，壁内血肿可逐渐吸收。急性期稳定患者，保守观察是安全选择。

诊断金标准：复查造影结合腔内影像（IVUS/OCT）是确诊SCAD和评估预后的可靠手段。还应积极完善免疫指标、外周血管超声，排查FMD、血管炎、结缔组织病等潜在病因。

▌2.抗血小板治疗争议

SCAD急性期的核心原则为：血流动力学稳定（TIMI血流≥2级）且无持续缺血/心源性休克/左主干病变者，首选药物保守治疗。

目前SCAD的药物治疗方面的争议主要集中在双重抗血小板治疗的应用和时长方面，应用标准总结如下：

未置入支架者：抗血小板可能预防壁内血栓，但增加血肿扩大风险。目前指南未明确推荐，需个体化评估。

置入支架者：需双联抗血小板（DAPT）1年，后终身阿司匹林单抗。

保守治疗中若OCT发现重度狭窄或腔内血栓：需抗血小板治疗。

表1.SCAD治疗决策速览表

小结

SCAD是非阻塞性冠心病的重要病因，虽相对少见，但易被漏诊/误诊，尤其好发于无传统危险因素的年轻、中年女性（围产期亦是高危时段）。面对年轻女性突发心梗，造影发现弥漫狭窄而非典型斑块时，医生脑中务必警铃大作——这很可能不是普通的冠心病，而是自发夹层在作祟。此时，“以静制动”的保守策略，往往比激进干预更能保护患者。