摘要：五、最后诊断与诊断依据最后诊断食管瘘伴肺脓肿、纵隔脓肿食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌cT4bNxM1（气管））诊断依据老年男性，主要表现为发热、咳嗽、咳脓痰、咯血，亚急性病程，既往脑出血病史，追问病史患者曾有醉酒史，查白细胞、粒细胞及炎症指标升高，CT示右下肺脓肿，
五、最后诊断与诊断依据最后诊断食管瘘伴肺脓肿、纵隔脓肿食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌cT4bNxM1（气管））诊断依据老年男性，主要表现为发热、咳嗽、咳脓痰、咯血，亚急性病程，既往脑出血病史，追问病史患者曾有醉酒史，查白细胞、粒细胞及炎症指标升高，CT示右下肺脓肿，食管瘘机会大，食管中下段管壁增厚。查痰培养及痰mNGS：肺炎克雷伯菌，完善胃镜、气管镜示食管黏膜缺损，因患者咳嗽剧烈未行活检。经抗感染治疗患者病情反复迁延，复查CT示右肺多发炎症，右下肺脓肿及食管瘘伴周围脓肿较前进展；再次完善胃镜见食管距门齿30-35cm可见菜花样新生物，最终食管活组织病理诊断为食管鳞癌。回顾本患者病情演变过程，患者以食管癌起病，肿瘤侵袭性生长最终侵犯食管外膜，形成食管瘘口，并累及纵隔、肺部等周围组织，进一步形成肺脓肿及纵隔脓肿。六、经验与体会本例患者以“发热、咳嗽、咳脓痰”起病，影像学提示肺脓肿。肺脓肿常见于吸入型或血源型，本患者虽有醉酒但无明确呕吐、误吸史，发病前也无拔牙史及皮肤外伤感染史，且胸部CT提示食管瘘可能，需考虑其他病因。食管瘘（尤其是肿瘤继发）可导致纵隔感染、脓胸或肺脓肿，但早期瘘口较小，内镜易漏诊。本例首次胃镜未发现肿瘤，仅见距门齿32cm见食管黏膜缺损，可能与黏膜水肿、脓苔覆盖或操作视野受限有关，且因患者咳嗽剧烈，未行活检及支架置入。建议进一步完善PET/CT排查恶性肿瘤，患者因经济原因拒绝。患者经美罗培南抗感染治疗后体温平，炎症指标较前下降，复查影像学检查较前略吸收，嘱出院继续口服抗感染治疗，择日复诊，感染控制后复查胃镜进一步明确诊断。食管瘘(esophageal fistula)是指各种原因所致食管与邻近器官的异常交通，如食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管胸腔瘘、食管主动脉瘘等。获得性食管瘘一般是食管的机械、化学和光化学损伤，异物引起的压力下坏死，食管憩室、肿瘤或溃疡穿孔的结果。食管瘘导致食物、消化液和食道正常群菌进入临近组织与器官，从而导致炎症甚至感染；病原体往往是需氧-厌氧混合菌群，在不同的案例报道中，微生物培养结果包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、院内感染病原体，厌氧菌/兼性厌氧菌。本例患者的痰培养及mNGS为肺炎克雷伯菌，但因考虑到混合病原体感染的可能，故使用美罗培南广覆盖的抗感染治疗方案；因考虑食管瘘-肺脓肿形成，为加强抗厌氧菌治疗，出院时予头孢联合甲硝唑治疗。患者第2次因发热、咳嗽咳痰、气促入院，复查胸部CT示右肺多发炎症，右下肺脓肿较2025-06-05明显进展，且形成食管瘘纵隔脓肿。患者经抗感染治疗效果不佳，分析病因，考虑肺脓肿感染蔓延致食管瘘可能性较小，因此，为明确病因再次行胃镜示食管距门齿30-35cm可见菜花样新生物，表面糜烂坏死，质地脆，部位包绕小肠营养管，表面局部溃疡，似呈瘘口样结构；本次胃镜经抗感染治疗后脓苔较前明显减少，黏膜水肿减轻，最终经活检后明确诊断为食管鳞癌。继发性纵隔感染发展快、病情重，总体致死率为20-40%，食管癌合并纵隔感染致死率更高达50%，早期识别和明确病因，早期干预，充分抗感染治疗、支架封堵、外科清创手术以及针对病因治疗（如肿瘤综合治疗），是降低患者死亡率、改善患者预后的关键。参考文献：[1] Schweigert M, et al. Esophageal perforation and postoperative mediastinitis: A 20-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(3):912-921.[2] Wu J, et al. Diagnostic value of CT esophagography in occult esophageal perforation. Eur Radiol. 2020;30(8):4478-4487.[3] Ono S, et al. Endoscopic management of esophagorespiratory fistulas: Current status and future perspectives. Dig Endosc. 2022;34(2):263-275.[4] Schweigert M, et al. Time is everything: impact of surgical timing on outcome in acute necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg. 2021;112(3):912-921. 来源：案件聚焦点一点号
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