摘要：若怀疑甲状腺手术后出现血肿，应立即安排高年资外科医生（如主治医师或备班医师）进行评估。如果无法立即获得高年资外科医生的评估，或出现气道受损迹象，应立即通知高年资麻醉医师。

甲状腺术后出血的处理：来自困难气道协会、内分泌科、甲状腺外科、耳鼻喉头颈外科的多学科专家共识

8条主要建议

1.甲状腺手术后血肿识别培训：

所有可能接触接受甲状腺手术患者的医护人员，包括病房护理人员和各级各类医生，都应接受培训，以便识别手术后可能出现的血肿。

2.基本监测要求：

对甲状腺手术患者的基本监测至少应包括：检查伤口、早期警示、疼痛评分，以及对细微症状（如焦躁、焦虑、呼吸困难、不适）的警觉。

3.术后急救箱配置：

在患者术后期间，包括转运过程中，应在甲状腺手术患者的床边配备急救箱。

甲状腺手术患者的床边配备的急救箱应该包含以下内容：

甲状腺手术后疑似血肿的处理指南：提供明确的指导，以便在紧急情况下快速参考和行动。

动脉夹：用于控制出血。

外科手术刀：用于紧急切开伤口。

剪刀：用于剪开缝线或其他紧急操作。

无菌纱布或中型伤口包：用于覆盖伤口，防止感染，以及处理出血。

负压吸引装置：用于清理伤口或呼吸道分泌物。

4.紧急气道设备准备：

负责甲状腺手术后患者的病房应随时准备紧急设备，包括手术刀、探条和气管导管。

5.疑似血肿的紧急处理：

若怀疑甲状腺手术后出现血肿，应立即安排高年资外科医生（如主治医师或备班医师）进行评估。如果无法立即获得高年资外科医生的评估，或出现气道受损迹象，应立即通知高年资麻醉医师。

6.气道受损时的系统处理方法：

若患者因血肿出现气道受损迹象，应采取系统化的方法在床边处理伤口，推荐使用SCOOP方法（皮肤暴露、剪开缝线、开放皮肤、开放肌肉层（浅层和深层）、包扎伤口）

7.紧急血肿清除后的沟通与支持：

紧急血肿清除后，手术团队（通常是主治医师）应与患者保持沟通，包括出院后。应提供临床心理学支持或类似服务的转介（避免心理受损，曾有过濒死感的患者可能难以释怀，需要我们不断安慰）。

8.多学科团队能力与技能提升：

所有有资格进行甲状腺手术的医疗机构都应支持包括医生、护理人员、心脏骤停小组成员和外科医生在内的多学科团队成员，以获得并保持处理并发症所需的知识和技能。

为什么要制定这些准则？

术后出血与甲状腺手术：

甲状腺手术后出血是一种常见的并发症，发生率介于0.45%至4.2%之间。即使是小量的快速血肿形成，也可能导致严重的气道压塞，需要紧急处理。由于甲状腺手术后血肿可能导致不可预知的风险，甚至死亡。因此，进行针对性的培训以实现疑似血肿时早期识别和管理显得尤为重要。

我们的目标与建议：

1.临床管理：制定明确的临床管理流程，以确保术后患者能够及时得到监测和必要的医疗干预。

2.培训：加强医护人员对甲状腺手术后并发症的识别和处理能力的培训，特别是血肿和气道管理。

3.机构准备：确保医疗机构具备必要的设备和资源，以便在甲状腺手术后迅速应对任何紧急情况。

甲状腺手术患者气道风险管理：

甲状腺手术患者在整个围术期都可能面临气道受损的风险。无论是可预测还是不可预测的困难气道，都可以通过多种术前和术中策略来降低气道阻塞的风险。通常情况下，这些气道受损情况能够在院内迅速得到专业人员的处理。但是，如果患者在甲状腺手术后被转移到监控较少、人员配备不足的区域，气道阻塞的风险就会增加，这可能导致患者在未被及时发现的情况下遭受气道受损和死亡。

此外，由于颈部解剖结构的特殊性，即使少量出血也可能迅速导致严重后果，尤其是在喉部水肿的情况下。因此，对于甲状腺手术后的患者，及时评估和处理至关重要。在某些紧急情况下，可能需要在床旁立即进行血肿清除和/或气管插管，以防止严重并发症和死亡的发生。这强调了在甲状腺手术后对患者进行密切监测和及时干预的重要性。

在英国，每年进行的甲状腺手术超过11,000例，而在美国则超过150,000例。这些手术中，围手术期不良事件的发生率相当高。甲状腺手术后出血是一种常见并发症，发生率在0.45%至4.2%之间，且这一比例多年来并未显著下降。研究表明，术后血肿的形成可能导致急性气道压迫，约有超过四分之一的患者需要紧急床旁干预。尽管血肿导致的甲状腺手术死亡案例报道不足，但这类事件仍然时有发生。一些死亡案例已经促使英国医疗机构更新了相关指南。虽然出血是主要原因，但由于气道压迫的风险，通常需要立即干预的是血肿的形成。需要明确的是，这些指南专注于甲状腺手术后血肿的识别和管理，而非一般的出血问题。

鉴于甲状腺手术后血肿可能导致的死亡风险，为患者提供安全的围手术期护理至关重要。尽管这一时期与高发病率和死亡率相关，但迄今为止尚未发布过专门的术后安全指南。因此，我们的目标是制定一套指南，以支持多学科团队成员在甲状腺切除术后血肿的管理。这些指南将提供明确的建议，帮助组织做好准备、实现早期识别和及时的临床管理。虽然这些指南主要针对甲状腺手术，但我们希望其中的原则也能适用于其他类型的颈部手术，如甲状旁腺手术、颈椎手术或血管手术，并为这一领域的未来工作提供指导和支持。

监测

甲状腺手术后出血和血肿的风险在术后24小时内最高，尤其是术后6小时内，大约有一半的病例发生在此期间。因此，建议在术后的第一个6小时内，至少每小时对患者进行一次常规观察。过了最初的6小时后，可以根据患者的个体风险评估和本科室规定调整观察频率。医护人员应保持警觉，注意任何可能需要增加观察频率的迹象。尽管极少数情况下甲状腺手术后24小时后出现血肿，但这种情况极为罕见。

血肿的形成可能导致患者病情迅速恶化，因此，为护理人员提供最佳患者可见度至关重要（在护理人员视线内）。患者应优先安排在易于引起护理人员注意的床位上，如开放式病房或靠近护理站的床位。除了增加护理人员的直接可见度，开放式病房和多床位区域还可以让病房中的其他人员在患者急性恶化时及时通知护理人员。此外，护理人员对需要紧急临床审查的特征有所了解，以及具备适当管理患者的能力也是至关重要的，因此患者应在护理人员接受过甲状腺手术后血肿识别和管理培训的病房接受护理。

最低限度的监测应包括伤口检查、早期预警评分（涵盖呼吸频率、心率、血压、体温、动脉血氧饱和度和格拉斯哥昏迷量表）以及疼痛评分，同时还需留意更细微的体征变化（如激动、焦虑、呼吸困难和不适）。这些监测数据可以通过电子或纸质系统进行记录。在标准化早期预警评分的基础上增加额外的图表，可能有助于捕捉和分析趋势，从而及时识别潜在临床恶化风险的患者。然而，在实际操作中，实施这些图表和坚持记录可能会遇到一些困难。重要的是要意识到，甲状腺手术后的血肿可能急性发作，且事先征兆很少。未来，声学呼吸率监测等新技术可能在检测和预警急性观察变化方面发挥作用，但目前这些技术尚未普及至大多数医疗机构。

与甲状腺手术后血肿风险增加相关的因素包括年龄增长和男性性别，但这些模式和个体风险因素已被证明是难以预测的。然而，在制定适当的术后监测和后续管理策略时，应考虑所有已识别的风险因素。

识别

识别甲状腺手术后由血肿引起的潜在气道并发症至关重要。为了便于记忆和实施，专家们创造了DESATS这一缩写词，以快速识别血肿的迹象。DESATS代表以下症状：吞咽困难/不适（DiffICUlty Swallowing/Discomfort）、早期预警评分（Early Warning Score，EWS）或国家早期预警评分（National Early Warning Score，NEWS）增加、肿胀（Swelling）、焦虑（Anxiety）、呼吸急促/呼吸困难（Tachypnoea/Difficulty Breathing）以及喘鸣（Stridor）。这个缩写词作为甲状腺手术后定期检查的一部分，旨在作为认知辅助工具，支持早期识别可能出现术后血肿的患者。重要的是要注意，DESATS中的体征顺序并不基于血肿发展过程中的出现时间，因为任何体征都可能预示着并发症的发生。所有这些识别出的体征都是基于文献综述中识别出的趋势，并得到专家意见的支持。它们代表了“触发因素”，应该引起对甲状腺手术后血肿的怀疑，并提示适当的管理。

医护人员应警觉可能表明需要紧急临床审查的风险患者的体征（任何DESATS）。尽管某些触发因素可能预示着其他术后并发症，包括考虑到接受甲状腺手术的患者群体的人口统计学特征，谵妄等，但对甲状腺手术后血肿的高度怀疑仍然是必要的。

实际上，有研究表明，甲状腺手术后留置引流管可能并不会减少术后并发症的发生，而且由于引流管的存在而引起的炎症刺激可能会导致更多的引流液渗出。此外，引流管的负压吸力可能会妨碍淋巴管的封闭，从而导致皮下积液形成和引流增加。因此，医护人员在使用引流管时必须意识到，凝块形成可能会阻碍自由引流，并提供虚假的安全感，因为即使存在引流管，血肿仍然可能形成。所以，重要的是要认识到，即使使用引流管，也需要密切监测患者的症状和体征，以便及时发现并处理可能的血肿并发症。

甲状腺手术后急救箱

为了确保甲状腺手术后患者能够快速且方便地获得关键急救设备，特别是在气道管理中。根据相关指南，床边应随时准备急救设备，以应对可能的气道并发症。对于经前路开刀甲状腺切除术的患者，应在床边放置一个甲状腺手术后急救箱，里面包含在发生血肿时开放颈部伤口所需的急救设备。这一原则强调了在甲状腺手术后即刻可用的必要设备的可获得性，以支持紧急情况下的快速反应。

推荐的急救箱内容通常包括用于紧急暴露颈部伤口的设备，具体内容可以参考相关文献中提供的表格。这些急救箱的设置是为了在患者出现潜在术后血肿的迹象时，能够迅速采取行动，从而减少患者的气道受损风险。因此，医护人员应当熟悉这些急救箱的内容，并能够在紧急情况下迅速使用这些设备。

在甲状腺手术后疑似血肿的情况下，管理应从同时进行氧合和临床评估开始，如有必要，进一步进行血肿清除和气管插管

以下是具体的处理步骤：

氧合和评估：立即给予患者氧气吸入，以确保充分的氧合。

在进一步评估前，将患者置于头高位，这有助于减少颈部压力，可能减轻气道阻塞。

气道通畅性评价：气道通畅性评价应与处理步骤同时进行。

如果出现气道受损的迹象（如动脉血氧饱和度下降、呼吸困难、喘鸣、呼吸急促）或担心由于颈部肿胀迅速而恶化，应立即寻求帮助。

喘鸣的处理：喘鸣可能是气道梗阻后期的迹象，可能需要立即处理。

对于有气道受损迹象的患者，应立即通知高年资麻醉医师，并进入管理流程的下一阶段，清除血肿。

血肿清除：如果患者疑似血肿并表现出气道受损，应在床旁暴露伤口，确保肌肉浅层和深层暴露，以防止持续性血肿形成。

推荐使用SCOOP法：皮肤暴露（Skin exposure）；剪开缝线（Cut sutures）；开放皮肤（Open skin）；开放肌肉（Open muscles）；包扎伤口（Pack wound）。

打开伤口时不需要局部麻醉。如果血肿清除后气道受损未解决或患者病情进一步恶化，需要进行气管插管，并应立即通知手术室工作人员，以便及时将患者送入手术室进行处理。

高年资医师评估：立即安排现场高年资外科医生（如主治医师或备班）进行评估。如果高年资医生不能立即到位，应安排高年资麻醉医师进行评估。

在非工作时间，可能需要考虑相关交叉专业经验和采用多学科团队方法，这可能对临床评估有益。

内窥镜评估：由经验丰富的医师进行内窥镜喉部评估。

药物治疗： 应考虑静脉注射地塞米松和氨甲环酸。地塞米松可能改善上呼吸道阻塞和水肿，氨甲环酸可能减少出血，但两者都不会立即见效。

增加观察频率：应增加对患者的观察频率。

转移至监控设施：如果患者情况稳定，但仍存在潜在出血和/或血肿的担忧，可以考虑将患者转移到手术室、麻醉后监护室（PACU）或ICU进行密切观察。

紧急血肿清除：如果患者出现因疑似血肿导致的气道受损迹象，应采取流程中步骤在床边打开伤口，确保浅层和深层（带状肌肉）都被开放，以防止持续的血肿形成。推荐使用“SCOOP”方法。（D级；图3）。

SCOOP方法最初是为患者紧急事件而制定的，并且自引入以来已被多个组织广泛采用。这种方法在打开伤口时不需要局部麻醉，有助于快速识别和处理血肿，从而减少患者的气道受损风险。

如果血肿清除后患者状况仍未稳定，或者气道受损未得到缓解，甚至患者状况进一步恶化，应考虑进行气管插管。以下是具体的处理步骤：

气管插管指征：如果血肿清除未能稳定患者状况，应及时通知手术室工作人员，以便安排患者返回手术室。

紧急气管插管：若患者状况进一步恶化且气道受损未得到缓解，无论患者身处何地，必须考虑紧急气管插管。

经过培训且经验丰富的麻醉医师应根据DAS指南尝试气管插管，包括在首次尝试气管插管时考虑使用视频喉镜，并限制气管插管尝试次数。

如果临床表现适当，应考虑按照DAS ATI指南进行清醒气管插管，并由具有适当专业知识的麻醉医师执行。

气管插管成功确认：在紧急情况且气道受损的情况下，应在打开伤口并清除血肿后尝试气管插管，这有助于优化气管插管条件，提高首次气管插管成功的可能性。气管插管成功应通过呼吸末二氧化碳确认。

避免多次气管插管尝试：多次尝试气管插管可能会加重喉部水肿，导致气道进一步受损，导致后续的气管插管和通气越来越困难，并延迟氧合。因此，应考虑早期进行气管切开。

无法插管、无法氧合情况：在无法插管、无法氧合的情况下，首选手术刀环甲膜切开术或紧急气管切开，这两种技术最大限度地提高了气体交换和随后的氧合，并且与带套管的环甲膜切开术相比，并发症更少。

紧急气切设备：病房中必须立即为接受甲状腺手术的患者提供紧急气切设备，包括手术刀（10号刀片）、探条和气管插管（带套囊的6.0 mm内径）。

这些设备可以作为急救车上的专用且易于识别的包或抽屉，也可以是单独的物品，并符合DAS关于紧急颈前气道的指南。

手术刀可以用来打开现有的颈部伤口，也可以在环甲膜或气管中切开，以插入气管或气管切开管，而不是在患者的颈部做一个新的切口。持续出血不是施行紧急颈前气道的禁忌症。

急救手册的作用

通过急救手册中的关键步骤，协助医护人员有效处理复杂的临床情况。它们通过简化决策和结构化互动来改善沟通。在紧急事件中，这些工具减轻医生的认知负荷（在紧急情况时思考能力不足），使其更容易采取程序化的方法。因此，应提供急救手册以支持甲状腺手术后血肿的早期识别和管理。

指南中的认知辅助工具

本指南包含了一些认知辅助工具（见图1-3），它们是相互关联的，旨在协同使用。这些工具涵盖了与多学科团队相关的识别和管理的关键方面，而不是仅针对专科医师。它们需要与其他更具体的指南一起使用，尤其是气管插管和紧急颈前气道的指南，并旨在补充其他培训，如高级生命支持。

血肿清除后的护理

紧急血肿清除对患者和参与的工作人员来说都是一件压力巨大的事件，需要返回手术室进行明确的管理和密切的术后观察。在明确的手术治疗后，应考虑将患者转移到2级或3级护理区。如果存在地方或国家病例数据库，则有必要报告这些严重事件。

心理影响

这种事件对患者的心理影响不可忽视，手术团队（通常是顾问）应在紧急血肿清除后与患者沟通，包括出院后，并提供临床心理学支持或类似的转诊。当发生血肿，特别是如果有气道并发症时，应向患者予以书面报告，描述发生的情况，并在适当时提供持续的支持。还必须考虑事件对工作人员的影响，术后血肿事件发生后，应鼓励相关人员进行汇报，并在需要时提供心理支持。

日间甲状腺手术：

一些医疗机构开展日间甲状腺手术。虽然关于甲状腺切除术是否适合作为日间手术的讨论超出了本指南的范围，但若实施日间手术，患者应留在医院内，并在术后至少接受6小时的监测。只有在术后6小时的复查中未发现问题，患者才可出院。决定进行日间手术时应包括与患者讨论在家中出现血肿的可能性及所需的后续行动。

培训

研究表明，对工作人员进行恰当的培训对于成功管理甲状腺手术后血肿患者至关重要。因此，所有可能接触甲状腺手术患者的多学科团队成员，包括那些在开展日间手术的急诊科工作人员，都必须接受有关如何识别和管理甲状腺手术后血肿的培训。这种培训应包括对甲状腺手术后使用的急救箱的了解，并确保每位成员都熟悉箱内的具体物品。根据团队成员的变动，培训的频率应相应调整，以确保新加入的团队成员能够及时接受培训。所有团队成员都应承担起获取和维持这些技能的责任，并且应尽可能增加教育机会。理想情况下，培训应侧重于模拟训练，以加深对解剖学的理解，并促进对多学科团队合作的重视。个人培训建议每三年至少重复一次。为了协助实施这些指南和建议，已经提供了包括培训资源在内的一系列辅助材料。

所有开展甲状腺手术服务的机构都应支持其多学科团队成员，包括麻醉医师、急救团队成员、护理人员和外科医生等，帮助他们获得并维持处理与甲状腺手术相关的急性并发症所需的能力和技能。

同意和术前沟通

在获取甲状腺切除术的知情同意过程中，我们会向患者强调可能遇到的多种手术并发症。作为甲状腺手术的常见并发症之一，术前沟通中应包含出血和/或血肿的风险，这应遵循通用医学委员会的原则和Montgomery裁决。甲状腺切除术后出血的风险大约为1:100，而血肿的风险虽然不明确，但研究显示它可能导致急性气道受损，需要紧急床旁干预，大约发生在1:400的甲状腺切除术中。因此，在术前同意过程中，手术团队应在传单或书面同意书中提及术后血肿的可能性，包括可能需要患者返回手术室或在病房接受紧急治疗的情况。这样的沟通有助于患者对手术风险有全面的了解，并做出知情的决定。

术后沟通的重要性

确保医院内不同医疗团队之间安全的患者护理转移是至关重要的。世界卫生组织（WHO）手术安全检查表强调了清晰沟通的重要性，尤其是在手术室签出流程中。在患者从手术室转移到麻醉后监护室（PACU）及病房的过程中，任何对术后并发症的担忧，尤其是血肿的潜在风险，都应在签出时被强调，并通过明确的交接流程传达。这包括详细沟通术后风险和出血的具体问题。

为了提高工作人员的意识并改善患者安全，任何问题手术都应直接交接给PACU和/或病房护士。除了麻醉医师和手术室护理团队向恢复室工作人员的交接外，还应考虑在手术转移和/或恢复期对患者进行审查。对于接受日间手术的患者，如果出现术后问题，应重新评估他们当天出院的适宜性。

通过这样的流程，我们可以确保在甲状腺手术后疑似血肿的情况下，患者能够得到及时和有效的急救，最大限度地减少并发症的风险。同时，我们也会考虑到患者和工作人员的心理影响，并提供必要的支持和后续行动。这种综合的方法有助于维护患者安全，同时确保医疗团队能够有效地应对术后可能出现的挑战。

来源：新青年麻醉论坛一点号