摘要：我是干了40年的退休药师老王。在药房蹲守的这些年，见过太多让人捏把汗的场景：开便利店的李大姐捂着胸口冲进来说：“王药师，按医生开的治心慌药吃了，心跳咋快得像打鼓？”村口张大叔攥着降压药站在柜台前，眉头皱成个“川”字：“吃了半个月，血压计上的数还是蹦得老高，是不

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您知道吗？——肝不好用药别瞎减！药师：这3类药可能让药效翻倍或失效

药师提醒：肝不好用药前必做3件事，避开3类危险药物

肝不好药效未必强！这3类药吃了可能完全没效果（附自查清单）

我是干了40年的退休药师老王。在药房蹲守的这些年，见过太多让人捏把汗的场景：开便利店的李大姐捂着胸口冲进来说：“王药师，按医生开的治心慌药吃了，心跳咋快得像打鼓？”村口张大叔攥着降压药站在柜台前，眉头皱成个“川”字：“吃了半个月，血压计上的数还是蹦得老高，是不是肝把药‘藏’起来了？”说实话，肝不好时吃药，就像摸着石头过河——有人被药效“呛”得头晕摔跤，有人吃了压根没动静。今儿就用菜市场唠嗑的劲儿，把这事儿掰扯明白，帮您避开“肝不好药效必强”的大坑。

▶️ 一、首过效应：肝脏给药物设的“安检站”

您就把吃进肚子的药想象成“进城送货的货车”：药片在肠道溶解后，顺着血管“公路”首先开到肝脏这个“城门安检站”。站里的“安检员”（代谢酶）会拦下一部分药“检查”（代谢掉），剩下的才能进“城”（血液）干活[1]。这就好比快递进小区，保安登记得越多，最后送到你手上的就越少——这个“登记过程”就是首过效应，直接决定了药效的强弱。打个比方，就像去镇上赶集，货车拉的货越多，村口的检查点扣下的也越多，真正能拉到集市卖的货就少了。

按“安检严格程度”，药分三类：

1. 严检货车（高提取率药）：像降心率的普萘洛尔，75%会被肝脏“没收”，只剩25%能进城，全看“公路上车多不多”（肝血流量）。赶上早高峰堵车，货车越多被拦的也越多[2]。

2. 普通检查车（中等提取率药）：比如退烧的阿司匹林，被拦多少取决于“车流量”和“安检员干活快不快”（酶活性）[3]。

3. 快速通道车（低提取率药）：比如助眠的地西泮，安检员基本不咋拦，主要看他们“心情好不好”（酶活性）[4]。

▶️ 二、肝不好时，安检站会出哪些乱子？

当肝脏因为肝硬化、肝炎“罢工”，安检站就跟菜市场早高峰似的乱套了，不同药物的“待遇”简直天差地别：

（一）安检员偷懒：剪碎药物的“剪刀手”少了一半

肝细胞坏死后，关键的代谢酶（比如CYP3A4）就像工厂里的“剪刀手”，一下子少了一半，剪碎的药物自然跟着变少[5]**。

- 快速通道车：本来检查就松，现在更松了。地西泮的“进城比例”从70%涨到85%，相当于100颗药过去拦30颗，现在只拦15颗。社区药房的小陈药师就碰到过：“有位大爷拿着医生开的可待因来取药，说‘吃了疼得直拍床’。我一看说明书，这药得在肝里‘加工’成吗啡才能起效，赶紧跟他说：‘您肝不好，这药加工不了，我帮您问问医生换成直接起效的药吧。’第二天他来换药，直拍大腿说‘昨晚可算睡了个安稳觉！’”[5]

- 半成品货车（前体药物）：这类药就像没组装好的家具，得靠肝脏“拼装”才能用。肝不好时，“拼装效率”从60%跌到30%，药效直接打五折。乡村医生老陈有回跟我念叨：“村里王大姐拿着医生开的依那普利来取药，吃了半个月血压还是180。我一看说明书就明白了——这药得肝来‘组装’，她肝不好，可不就跟没吃药似的？我赶紧建议她找医生换成不用组装的卡托普利，后来血压慢慢就稳了。你说，要是取药时多问一句肝脏情况，是不是能少受这些罪？”[6]

（二）公路堵车+小路偷渡：进城货车要么少要么多

肝硬化让肝内的血管变窄，进城的公路从八车道缩成两车道，严检货车的“车流量”大减，被拦的药也少了——普萘洛尔进城比例从25%涨到50%，直接翻倍[7]。

更危险的是“小路偷渡”（门-体分流）：肝脏旁边偷偷开了条“小路”，药物绕过安检站直接进城。便利店老板李大姐现在想起来还后怕：“第一次从医院拿了治心慌的药，药师反复叮嘱：‘你肝不好，这药得减半吃，小路会让更多药进城！’我心里还犯嘀咕：‘肝不好不就是代谢慢吗，咋还得减量？’结果半夜心跳快得睡不着，差点打120。后来找医生调整了剂量，现在每次吃药前，我都拍张说明书发给社区药房的老王药师，他每次都秒回：‘减半吃，放心！有啥不舒服随时打电话。’你别说，有这句话，心里就是踏实！”[7]

（三）货车散架：游离药物在血里“裸奔”

肝脏合成的“货车车厢”（白蛋白）少了，药物就像散了架的零件，在血里到处乱跑。出租车司机老马跟我抱怨过：“吃了医生开的安眠药，有时能睡踏实，有时却睁眼到天亮，就像买彩票碰运气。有回连着三天没睡着，气得我直捶枕头。后来去医院查血，护士说：‘你肝不好，药‘装车’不稳，效果当然忽好忽坏。’后来医生给换成了另一种对肝脏影响小的药，总算能睡个安稳觉了。你看，这肝不好啊，连药的‘货车’都跟着出毛病，真是牵一发而动全身！”[8]

（四）地方安检加岗：肠道菌群来“添乱”

肝越不好，肠道越乱，肠道里的“安检员”反而更活跃。比如器官移植患者用的环孢素，正常肝脏拦20%，肠道拦20%；肝不好时肝脏只拦10%，肠道却拦30%，整体只多拦10%，根本没想象中拦得多[9]。县医院的张医生曾跟我打过这样的比方：“这就好比原本小区保安和门口志愿者一起查快递，现在小区保安偷懒，志愿者却更严格了，整体查得反而没多多少，你说气人不？”

▶️ 三、药效咋变？这三类药最容易出问题！

1. 严检货车（高提取率药）：轻度小升，重度可能翻倍

- 轻度肝炎患者：进城比例小升10%，影响不大；

- 重度肝硬化患者：小路偷渡加上车流量少，进城比例能翻2-3倍。退休工人老陈就吃过亏：“我看自己肝不好，想着“是药三分毒”，自作主张把医生开的普萘洛尔减到四分之一片，结果站起来就头晕，摔了一跤，心率降到40次/分。住院时，护工小王每天盯着我吃药，护士还定时来测心率，慢慢调到半片才稳下来。现在想想，咱老百姓没学过医，可不就得听医生和药师的嘛！自己瞎琢磨，差点出大事！”[10]

2. 半成品货车（前体药物）：最容易被忽视的“隐形雷区”

名字带“普利”“他汀”的药（如依那普利、洛伐他汀），需要肝脏加工才能起效。宝妈刘大姐在县城医院看完病，拿着处方来取药时皱着眉问：“药师，这药吃了咋不管用啊？”我一眼就瞧见她手里的药盒：“大姐，你这药得肝脏帮忙‘加工’，你肝不好，要不找医生换成不用加工的卡托普利？你看这说明书上写着‘前体药物’，就是得肝来‘组装’的意思。”后来她特意来感谢，怀里的孩子正啃着玩具：“听您的话找医生换了药，血压真的降下来了，不然还在那儿干着急呢！现在我逢人就说，取药时问问药师，咱的小命可攥在这些细节里呢！”[11]

3. 治疗窗窄的药（如华法林）：小升10%就可能出事

这类药的“安全范围”特别窄，就像走钢丝，多一点少一点都危险。快递员小赵没定期查血，结果消化道出血住院：“每天跑快递太忙，觉得查血麻烦，反正药吃了也没啥不舒服。直到那天肚子疼得冒冷汗，蹲在地上起不来，拉的都是黑便，心里才慌了。护士拿着验血报告说：‘药浓度超标了，再晚来一步就危险了！’现在我每周都去社区卫生服务中心查血，护工大姐还帮我记在日历上，每页都画个大红圈。你看，这血就是药的‘信号灯’，不查可不行！”[12]

▶️ 四、老百姓用药“三问”口诀，药师护士都这么说！

在药房干了一辈子，我总结了三个买药前必须问清楚的问题，能避开90%的用药风险：

1. 问药师：这药需要肝脏“安检”吗？

- 拿到药先翻到说明书“代谢途径”那页：要是标注“首过效应显著”（如吗啡、利多卡因），肝不好时就从半量开始吃；

- 遇到名字带“普利”“他汀”的药，直接拽住药师问：“师傅，我肝不好，这药需要肝脏加工吗？有没有不用加工就能起效的？”

真实场景 ：社区药房的陈药师总是随身带着荧光笔：“大爷，您看这行字‘经肝脏代谢’，我给您画出来了，头三天每天吃半片，要是没头晕、心慌，再来找我调剂量，千万别自己加量啊！咱老百姓取药时，就得像买菜挑新鲜的一样，多问两句没错！”[13]**

2. 问医生：要不要定期查血药浓度？

吃他克莫司、苯妥英钠这些“治疗窗窄”的药，每月必须查血！医院的张护士跟我讲过一个事：“有位移植患者觉得肝不好药效强，自己把他克莫司减半吃，结果浓度太低，移植肾都快出问题。后来我们每周打电话提醒他查血，这才稳住。查血不是麻烦，是给身体‘踩刹车’呢！你想想，开车还得看仪表盘呢，咱吃药可不就得看血药浓度？”[14]

3. 查肝功：给肝脏做个“健康打分”

简单做个Child-Pugh评分（医生会根据黄疸、腹水、体力评分）：

- 轻度（A级）：药可以正常吃，但得稍微留意剂量；

- 重度（C级）：严检货车类药物至少减40%。国家卫健委发布的《慢性肝病患者健康管理规范》（WS/T 582-2023）明确提到，肝不好的人用药前需通过肝功评分调整剂量[15]。村里的老周大爷就是C级，每次见他拄着拐杖来复查，都要拉着我的手说：“多亏医生给我调剂量，药师每天盯着我吃药，现在我都能在村口溜达了！咱肝不好，就得把自己当小学生，听医生和药师的话，准保不出错！”

▶️ 五、给大伙的一句话总结

肝不好时吃药，就像不同货车过城门：有的抄近道快进，有的堵在路上，还有的没加工完就上路了。作为干了一辈子药房的老药师，我就一句话：看病找医生开方，买药问药师把关，吃药前查肝功——咱老百姓不懂那些弯弯绕绕，听专业的准没错！

就像老洪大爷康复后常说的：“以前总觉得肝不好药效强，差点吃出事，现在知道了，医生负责开对药，药师负责讲清楚，这才是保命的硬道理！你别看我现在能在公园打太极，这都是医生开对了药，药师教会我看说明书，从小剂量开始试，慢慢调出来的。吃药这事，可不能凭感觉，得听专业的！”

参考文献

[1] Benet LZ, et al. Pharmacokinetics: The Dynamics of Drug Absorption, Distribution, Metabolism, and Elimination[M]. 4th ed. McGraw-Hill, 2016.

[2] Watkins PB. The effects of liver disease on drug disposition[J]. Clin Liver Dis, 1998, 2(1):59-83.

[3] Morgan TR, et al. Pharmacokinetics in liver disease[J]. Clin Pharmacokinet, 2003, 42(2):105-128.

[4] 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学[M]. 第18版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[5] Hanley NA, et al. Liver disease and drug metabolism[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2018, 15(12):747-761.

[6] 国家卫生健康委员会. 慢性肝病患者健康管理规范[Z]. WS/T 582-2023.

来源：康泰咨询反冲力一点号1