摘要：胃癌作为全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其治疗策略的优化始终是肿瘤医学领域的重要研究方向。本文系统梳理了当前胃癌的主要治疗方式，涵盖手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗以及新兴的综合治疗模式，结合循证医学证据与临床实践指南，分析各类治疗

胃癌作为全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其治疗策略的优化始终是肿瘤医学领域的重要研究方向。本文系统梳理了当前胃癌的主要治疗方式，涵盖手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗以及新兴的综合治疗模式，结合循证医学证据与临床实践指南，分析各类治疗手段的应用指征、技术特点及发展趋势，旨在为胃癌的精准化、个体化治疗提供理论参考。

一、引言

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新发胃癌病例超百万，死亡人数约占新发患者的半数以上。东亚地区（中国、日本、韩国）是胃癌高发区，其发病率显著高于欧美国家，这与饮食习惯（高盐、腌制食品摄入）、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染、遗传因素等密切相关。近年来，随着外科技术革新、分子生物学研究进展及新型药物的研发，胃癌治疗已从单一手术模式向多学科协作（Multidisciplinary Team, MDT）综合治疗转变。治疗目标不仅局限于肿瘤根治，更强调生存质量与长期预后的改善。

二、手术治疗：胃癌根治的基石

2.1 根治性手术

根治性手术是早期胃癌的首选治疗方式，旨在完整切除肿瘤及其区域淋巴结，降低局部复发风险。根据肿瘤部位与分期，手术方式主要包括：

- 远端胃切除术：适用于胃窦部及远端胃体癌，切除范围包括远端胃及部分十二指肠，并行区域淋巴结清扫（D1或D2清扫）。日本的临床研究证实，D2淋巴结清扫可显著改善Ⅱ-Ⅲ期胃癌患者的5年生存率。

- 近端胃切除术：用于贲门癌或胃体上部癌，需保留部分远端胃组织，常伴随食管-胃吻合重建，术后需关注反流性食管炎等并发症。

- 全胃切除术：适用于弥漫型胃癌或累及全胃的多中心病变，切除后需通过Roux-en-Y吻合或间置空肠等方式重建消化道，术后需长期补充维生素B12及铁剂以预防营养不良。

2.2 微创手术

腹腔镜与机器人辅助手术因其创伤小、恢复快等优势，逐渐成为早期胃癌的主流术式。日本JCOG0912研究表明，腹腔镜远端胃切除术在肿瘤学结局上不劣于开腹手术，且术后疼痛、住院时间显著改善。机器人手术（如达芬奇系统）则通过高清视野与灵活器械操作，提升了复杂解剖部位（如贲门、食管胃交界区）的手术精准性。

2.3 姑息性手术

对于晚期无法根治的胃癌患者，姑息性手术（如胃空肠吻合术、肿瘤减瘤术）可缓解梗阻、出血等症状，改善生活质量。但需严格筛选适应证，避免过度手术导致患者生存获益不显著。

三、化学治疗：贯穿全程的重要手段

3.1 新辅助化疗

新辅助化疗即在手术前进行2-4周期化疗，目的是缩小肿瘤体积、降低临床分期，提高根治性切除率。经典方案包括氟尿嘧啶类联合铂类（如ECF方案：表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）或紫杉类药物（如SOX方案：替吉奥+奥沙利铂）。欧洲FLOT4研究证实，FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶）较ECF方案显著延长局部进展期胃癌患者的总生存期。

3.2 辅助化疗

辅助化疗针对术后病理分期≥Ⅱ期的患者，旨在清除微小残留病灶，降低复发风险。日本ACTS-GC研究确立了替吉奥单药辅助化疗在亚洲胃癌患者中的标准地位，而中国CLASSIC研究则证实了XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）的有效性。

3.3 晚期胃癌化疗

对于不可切除或远处转移的胃癌，化疗以延长生存期、控制症状为目标。常用方案包括双药联合（如FOLFIRI：氟尿嘧啶+伊立替康）或三药联合（如DCF：多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶），但需权衡疗效与毒性。近年来，联合抗血管生成药物（如雷莫西尤单抗）或免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）的方案展现出更优生存获益。

四、放射治疗：局部控制的重要补充

放射治疗（放疗）通过高能射线杀伤肿瘤细胞，常用于以下场景：

- 术前放疗：与新辅助化疗联合（即新辅助放化疗），可提高局部进展期胃癌的R0切除率，尤其适用于T3/T4期或淋巴结转移患者。德国FFCD 9203研究证实，新辅助放化疗组患者的5年生存率显著高于单纯手术组。

- 术后放疗：针对手术切缘阳性（R1切除）或淋巴结清扫不彻底的患者，可降低局部复发风险。

- 姑息性放疗：用于缓解骨转移疼痛、控制出血或梗阻等症状，提高生活质量。

五、靶向治疗与免疫治疗：精准医学的突破

5.1 靶向治疗

- 抗HER2治疗：约15%的胃癌患者存在人表皮生长因子受体2（HER2）过表达，曲妥珠单抗联合化疗（如ToGA研究方案）可显著延长这类患者的生存期，奠定了HER2阳性胃癌的标准治疗模式。新一代抗HER2药物（如DS-8201）通过抗体偶联技术，进一步提升了疗效与安全性。

- 抗血管生成治疗：雷莫西尤单抗是首个获批用于晚期胃癌二线治疗的抗血管生成药物，通过阻断VEGFR-2抑制肿瘤血管生成；阿帕替尼则在三线治疗中展现出明确生存获益，已被纳入中国临床指南。

5.2 免疫治疗

免疫检查点抑制剂（ICIs）通过解除肿瘤对免疫系统的抑制，激活T细胞杀伤肿瘤。帕博利珠单抗在KEYNOTE-062研究中显示，对于PD-L1阳性（CPS≥1）的晚期胃癌患者，单药或联合化疗均可延长生存期；纳武利尤单抗联合化疗（CheckMate -649研究）也成为一线治疗新标准。然而，免疫治疗存在个体差异，生物标志物（如MSI-H、TMB-H）的筛选对精准用药至关重要。

六、其他治疗方式与新兴技术

6.1 内镜下治疗

内镜黏膜下剥离术（ESD）与内镜黏膜切除术（EMR）适用于早期胃癌（T1a期），通过内镜完整切除病灶，创伤小且保留胃功能。但需严格评估病变范围与浸润深度，避免残留或复发。

6.2 腹腔热灌注化疗（HIPEC）

针对伴有腹膜转移的胃癌患者，HIPEC通过术中或术后腹腔内灌注化疗药物并加热至42℃左右，可直接杀伤游离癌细胞，降低腹膜复发率。多项研究显示，HIPEC联合肿瘤细胞减灭术可显著改善患者生存。

6.3 新兴技术探索

随着基因编辑（CRISPR）、肿瘤疫苗及CAR-T细胞疗法在血液肿瘤中的成功，其在实体瘤（包括胃癌）中的应用研究也逐步开展。此外，人工智能（AI）辅助影像诊断与治疗决策系统，有望进一步优化胃癌的精准诊疗流程。

七、结语

胃癌的治疗已进入多学科协作与精准医学时代，单一治疗手段难以满足复杂病情的需求。手术根治、化疗、放疗、靶向及免疫治疗的合理组合，结合患者病理特征、分子分型及身体状况制定个体化方案，是提升疗效的关键。未来，随着新型药物研发、微创技术进步及人工智能辅助诊疗的普及，胃癌治疗将向更高效、更安全、更人性化的方向发展。临床实践中需持续关注循证医学证据更新，推动规范化与创新治疗的协同发展，为患者带来更多生存希望。

来源：Sinocare三诺