摘要：本文全面阐述了机器人手术中床边助手（BA）的重要作用。从团队协作、术前准备、术中配合到对手术结果的影响等方面进行了详细探讨，强调了 BA 在机器人手术中的关键地位，虽然目前关于 BA 经验对手术结果影响的研究存在局限性，但 BA 作为连接控制台外科医生和患者的
摘要
本文全面阐述了机器人手术中床边助手（BA）的重要作用。从团队协作、术前准备、术中配合到对手术结果的影响等方面进行了详细探讨，强调了 BA 在机器人手术中的关键地位，虽然目前关于 BA 经验对手术结果影响的研究存在局限性，但 BA 作为连接控制台外科医生和患者的重要桥梁，其作用不可忽视且将持续发展。
机器人手术；床边助手；手术结果；团队协作
一、引言
机器人手术依赖高效团队，包括控制台外科医生（CS）、床边助手、麻醉师 / 注册护士麻醉师、手术技师和巡回护士。团队协作如同 F1 赛车进站，成员各司其职，毫秒延误都可能影响手术成败，床边助手作用关键，其应具备对手术和机器人的热情、腹腔镜基本训练以及手术和机器人手术系统机制的知识。通过与 CS 复盘手术视频，能提高协作效率，BA 参与床边协助还可提升自身腹腔镜技能，弥补 CS 触觉缺失。复杂手术前，CS 与团队沟通手术步骤十分必要。
二、术前准备2.1 手术室设置
手术室需足够宽敞以容纳机器人系统（患者推车、视觉推车和控制台），保持适宜温湿度。手术前对机械臂进行无菌覆盖，团队要明确患者手术台、推车（视觉推车、患者推车和麻醉推车）、器械车等的摆放位置。视觉推车或独立监视器的摆放应符合人体工程学，方便床边助手操作。妥善整理和保护推车与控制台之间的电缆，避免意外脱落，还应配备专门的机器人内窥镜推车（如有需要，包括 30° 和 0° 内窥镜）。手术技师负责整理主器械台，以机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术为例，需准备 Veress 针 / Hasson 套管、机器人和助手套管针、防雾溶液或无菌瓶中的热水、腹腔镜器械（剪刀、持针器、抓钳和带冲洗器的减重吸引头）、带夹子的 Hem-o-lok 夹钳、手术所需的缝合材料、单极电缆、双极电缆、充气、吸引、冲洗管道以及机器人器械（单极弯剪刀、双极解剖钳（马里兰 / 长 / 有孔）、Prograsp 和 2 个大持针器）。应急台应备好血管夹、带 Hem-o-lok 夹的救援缝线、组织密封剂以及转为开放手术时所需的开放手术器械。术前床边助手与手术室团队的简短讨论对确保手术安全有效至关重要。
2.2 患者体位
机器人手术开始时就应正确摆放患者体位，因为对接后若不解除对接则无法重新调整。理想体位既能确保手术区域充分暴露，又不影响患者安全。麻醉师或注册护士麻醉师应熟悉手术台体位（如完全特伦德伦伯卧位）可能引发的并发症，并与手术团队沟通应对。床边助手要检查压力点的缓冲情况，确保患者体位稳定，防止手术中滑动（如特伦德伦伯卧位时的肩部支撑和侧卧位时的侧支撑），同时要保证机器人手臂有足够活动范围，避免意外伤害患者。
三、术中与控制台外科医生的配合3.1 手术开始3.1.1 套管针放置
患者固定且麻醉团队完成插管后可开始放置套管针。放置前，床边助手需注意患者既往手术史，因既往开腹手术可能导致粘连，影响套管针放置，理想情况是在初次就诊时了解并决定是否需普通外科会诊。此外，还需查看患者 BMI 和身体形态，为病态肥胖患者准备好减重套管针，避免浪费手术时间。完成通用协议和 “暂停” 后，在脐上约 3cm 中线处做切口，此切口将作为机器人摄像头位置和套管针放置的直视点。进行最小限度的钝性分离和电灼，以便放置双侧筋膜缝线。向上牵引缝线可放置 Veress 针建立气腹，随后放置 8mm 无刀片的 da Vinci Xi 套管针并插入摄像头。利用 30° 机器人腹腔镜进行其余套管针放置，床边助手在距摄像头位置约 8 - 10cm 的水平线上或脐下稍低处做 8mm 切口，最后一个切口用于 12mm 充气套管针，在同一线上再向外 8cm 处，肥胖患者可稍低以更好到达骨盆，此切口需筋膜缝线，可现在或手术结束时放置。外科医生在脐上切口左侧和外侧再做两个 8mm 切口，与助手所做的对侧切口成一直线，并在助手指导下在右肋下区域、肋骨下方和右机器人套管针内侧做 5mm 辅助端口切口。每个无刀片套管针均以扭转或旋转方式垂直于患者腹部放置。对于根治性前列腺切除术，手术台需处于至少 25° 特伦德伦伯卧位，对接前达到此位置很关键，除非使用兼容的集成床运动床，否则可避免重新对接，此时患者准备好进行机器人对接。
3.1.2 机器人对接
以根治性前列腺切除术为例，机器人需放置 4 个套管针。床边助手在部署机器人进行对接和定位时，应与巡回护士和麻醉团队沟通，保持无菌，确保所有外部监视器和头顶手术室灯不与机器人手臂碰撞。正确放置套管针时，非优势手旋前并持续握住套管针，轻轻压在患者皮肤上，既为机器人对接提供引导，又保护患者皮肤，优势手通过端口离合器按钮或 “抓取并移动” 功能控制所需机器人手臂。“抓取并移动” 功能是 Xi 机器人引入的，可沿灰色手臂任意位置抓取来移动机器人手臂，停止移动后手臂锁定到位，优势手再使用端口离合器进行精细移动，并通过翼夹与套管针配合到位。床边助手先对接摄像头端口（此例中为手臂 #3）以便定位，随后对接其余套管针。外科医生使用机器人手臂 #1 操作 ProGrasp 镊子，手臂 #2 操作单极弯剪刀，机器人第四臂使用双极器械（如马里兰双极镊子或长双极抓钳）。开始手术前需检查 da Vinci Xi 电灼设置。所有器械进入腹腔后，“排气” 套管针可减少皮肤张力，使器械居中以获得最大工作空间。除排气外，Xi 机器人在每个机械臂顶部有最大化工作空间的指南，字母 “F - L - E - X” 在每个机械臂上，将手臂旋转在 “L” 和 “E” 字母之间，外科医生可获得最大活动度。将摄像头居中显示三器械视图（图 1），表示外科医生可开始机器人手术部分。另外两个套管针（5mm 和 12mm）分别用于吸引和 Hem - o - lok 夹闭，12mm 入口还用于引入 / 取出缝线、腹腔镜剪刀剪线以及用腹腔镜抓钳提供牵引。
Three instrument view
3.2 机器人辅助技术3.2.1 机器人器械更换
对接完成后，用一只手引导器械尖端至套管开口，另一只手将器械外壳安装到机器人手臂适配器中。注意插入前器械应关闭且手腕伸直。更换器械时，按下器械外壳上的两个按钮，然后将器械从套管中拔出。注意 LED 颜色，闪烁绿灯表示可进行 “引导工具更换”，此过程可使新器械快速复位到先前器械位置，无需可视化操作。
3.2.2 暴露和对抗牵引
暴露和对抗牵引是手术基本操作，对机器人床边协助尤为重要。床边助手需熟悉腹腔镜器械，如腹腔镜抓钳和吸引 / 冲洗器，吸引 / 冲洗器不仅用于吸引和冲洗，还可提供暴露。在机器人根治性前列腺切除术中，吸引可帮助处理手术难点，如神经血管束解剖和涉及 Denonvillier 筋膜的后部解剖，通过创造更好的暴露和 / 或提供牵引来辅助手术。右侧神经血管束解剖时，外科医生建立合适平面后，助手将吸引器推进平面并施加侧向牵引（图 2）；后部解剖时，外科医生建立正确平面后，助手将吸引器推进空间并施加下牵引（图 3）。用力牵引可能损伤直肠，助手需掌握合适的牵引力度。吸引 / 冲洗器还用于清洁手术区域，过多血液会影响外科医生视野，导致错误，但吸引要适度，在过度和不足之间找到平衡，目标是保持手术区域清晰。
Nerve spare
Posterior dissection
3.2.3 针的引入和取出
针的呈现和取出是机器人床边助手需掌握的基本技能。首先外科医生和床边助手要沟通针在腹腔镜持针器上的呈现方式，因外科医生而异。标准操作是腹腔镜持针器在距针约 1 - 2cm 处握住缝线，便于引入持针器并保护套管膜完整性。床边助手将缝线呈现在手术区域中部，略低于机器人器械，然后停止移动（图 4）。外科医生抓住针后，床边助手松开缝线并撤回腹腔镜持针器，助手应让外科医生自己拿针，而非直接将针递给机器人手臂，因为助手视野深度不如外科医生，这样可加快交换速度，减少缝线操作失误。缝合完成或需要更换缝线时，以类似方式取出针，此时腹腔镜持针器抓住针本身。外科医生在距针约 1 - 2cm 处握住完成的缝线，将针的半圆形开口朝向摄像头呈现（图 5）。床边助手可按之前讨论的方式让外科医生取走下一根缝线，若无需更多缝线，则打开持针器让外科医生将针放入开口（图 5）。持针器关闭后，床边助手撤回针，并将器械交给洗手护士，同时口头告知针已从患者体内取出。
Needle present
Needle extract
3.2.4 Hem - o - lok 定位
内镜下 Hem - o - lok 结扎是床边助手较难掌握的技术，尤其在机器人前列腺切除术中，因为结扎的组织比其他手术中的单根血管更致密。Hem - o - lok 夹通过 12mm 助手套管放置，可使外科医生无热损伤地保留神经血管束（图 6）。经验丰富的助手能区分夹闭失败是因组织较厚、设备故障还是助手操作失误，并将失败原因告知外科医生和手术室工作人员。提高夹闭成功率可通过更换新夹子或夹钳实现。在放置聚合物夹时，外科医生或助手提供牵引可提高成功率（图 7），夹子的方向 / 角度也至关重要，可能决定夹闭成败。
Hemolock, neurovascular bundle
Hemolock clip3.2.5 导管管理
床边助手需掌握的最后一项技术是 Foley 导管操作。外科医生在膀胱颈和前列腺基部之间进行前部解剖时，助手需放气导管球囊。外科医生继续解剖时，助手准备好带润滑剂的 Kelly 钳。外科医生建立正确平面并看到导管后，助手收回导管直至导管尖端可见。外科医生用 ProGrasp 镊子抓住导管的膀胱开口，然后将前列腺向腹壁牵拉，助手用 Kelly 钳在尿道口远端抓住导管，润滑剂可减少 Kelly 钳滑动，保持对前列腺的内部持续牵引，同时避免对外阴或龟头造成损伤。此区域解剖完成后，助手简单收回导管继续进行导管管理。手术进行到背静脉复合体缝合时，助手定期检查导管收回是否困难。注意导管应穿过缝合区域，否则每次缝合可能限制导管放置。在后部重建和横纹括约肌可视化过程中，向外科医生展示导管尖端有助于确定横纹括约肌位置，同时展示近端尿道解剖结构以便吻合关闭。吻合关闭过程中，助手反复展示和收回导管尖端，重要的是展示或收回导管尖端的时机要与缝合一致，时机不当可能延长手术时间或误将导管缝住。最后，所有缝合完成后引入新的 Foley 导管，以确认导管无损伤。
3.3 手术中的团队互动：言语和非言语沟通
沟通在手术技能中常被忽视，床边助手与外科医生和其他手术室工作人员进行言语和非言语沟通至关重要。与外科医生相处融洽是良好沟通的基础，经验和协作能增进这种融洽关系。在机器人手术中，外科医生所在的控制台可能远离手术台，有时甚至在手术室相邻房间，非言语沟通尤为重要。尽管 da Vinci Xi 机器人有麦克风方便沟通，但很多情况下直接言语沟通并非必要。例如，前面提到的三器械视图可用于表示手术进展到下一步（图 1），助手在对接机器人并将器械引入腹腔后利用此视图（意味着外科医生可开始手术），外科医生也常用此视图进行器械更换、摄像头清洁和手术结束等操作，这些无需言语沟通却很重要。床边助手还可通过随时准备好手术下一步操作来实现非言语沟通，如根据共享视图判断需要吸引时主动进行操作，无需外科医生每次要求。不过，非言语沟通不能替代言语沟通，手术中及时的言语说明可避免不良事件，不同外科医生和助手关系对言语和非言语沟通需求不同，了解各自适当的使用量很重要。
3.4 手术结束：解除对接和移除端口
手术结束时，先移除器械，这应在三器械视图出现后进行。移除所有器械（包括摄像头）后，以与安装相反的方式将机器人手臂从套管针上松开，按下机器人手臂上的翼片，然后也按下端口离合器，将手臂从套管针上移开（也可使用前面提到的 “抓取并移动” 功能）。所有机器人手臂解除对接后，巡回护士将机器人从手术台上移开，助手需密切观察并指导护士调整机器人高度，避免碰到患者。患者仍处于特伦德伦伯卧位时，将机器人摄像头插入右侧辅助套管针，用于观察标本袋从 5mm 辅助端口转移到脐上机器人套管针。转移后，用止血钳或 Kelly 钳夹住标本袋，将机器人摄像头移回脐上套管针。接下来，在直视下移除所有套管针，以确认无内部出血，若有出血可能需要电灼或用缝线传递器缝合筋膜。先移除两个左侧机器人套管针，然后是右侧机器人套管针和 5mm 肋下助手套管针，最后移除 12mm 辅助套管针，并在关闭充气时立即系紧筋膜缝线，以避免腹腔内容物被困在筋膜缝线中。将机器人摄像头从脐上套管针中取出并移出手术区域，同时将手术台调平。此时，根据前列腺大小，脐上切口可能需要进一步解剖，助手用 S 形牵开器为外科医生提供视野。取出标本袋后，通过五个间断的八字结完成筋膜闭合，助手继续使用 S 形牵开器和缝线完成筋膜闭合。然后用连续可吸收单丝缝线进行皮下皮肤闭合，同样的缝线也用于外侧切口，但采用间断方式。最后在每个切口上涂抹手术皮肤胶。
四、床边助手对手术结果的影响
虽然床边助手在机器人辅助泌尿外科手术中的重要作用已如上述，但文献主要关注控制台外科医生的表现和手术结果。然而，成功的机器人辅助手术依赖成功的团队，床边助手是关键部分。控制台外科医生和床边助手的远程互动使床边助手的角色至关重要，两者的合作与和谐是避免时间损失、防止错误和并发症的基础。目前分析床边助手对机器人泌尿外科手术结果影响的文献较少，且这些研究在不同患者群体中进行，由不同经验水平的外科医生和助手操作，使用不同的机器人系统（3 臂与 4 臂），难以可靠比较不同研究的结果。
4.1 对手术时间的影响
Nayyar 等对两组控制台外科医生和床边助手进行的 222 例泌尿外科机器人手术进行回顾性分析，将数据按时间顺序分为两半，假设前半段助手经验不足，后半段经验丰富。结果显示，随着床边助手经验增加，所有手术的平均手术时间显著减少，肾盂成形术减少最多，但其在 82 例机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALP）中的手术时间减少无统计学意义。Cimen 等比较了两名分别由经验不足和经验丰富的床边助手协助的控制台外科医生进行 RALP 的结果，发现经验丰富的床边助手组在套管针放置、机器人对接、控制台手术和标本取出时间上显著缩短，因外科医生处于初始学习曲线，作者将此差异归因于助手经验。相反，Garbens 等在同一名控制台外科医生的最初 170 例 RALP 手术中，未发现新手或专家床边助手协助时控制台时间有显著差异。Abu - Ghanem 等报道，在一名外科医生完成学习曲线后的 106 例连续 RALP 病例中，床边助手的资历（PGY 1 - 3 与 PGY 4 - 6 住院医师与高级外科医生）对手术时间无影响。在另一项单外科医生系列研究中，Mangano 等分析了 116 例由三名根据可用性随机分配的床边助手协助的 RALP 手术，一名有床边和控制台经验，一名只有相关床边经验，一名基本无经验，三名床边助手在平均手术时间（分别为 198、195、193 分钟，p = 0.8）以及其他围手术期参数方面无统计学显著差异。Mitsinikos 等调查了 162 例机器人辅助部分肾切除术（RAPN）中床边助手对手术结果的影响，比较了两个教学医院（PGY - 2 或 PGY - 3 住院医师担任床边助手）和一个非教学医院（高级外科医生协助所有病例）的结果，两组根据 R.E.N.A.L. 肾计量评分匹配，教学医院的总手术时间更长（229 分钟对 213 分钟，p = 0.011），但热缺血时间无差异。同样，Potretzke 等在 414 例连续 RAPN 病例中发现，初级水平（PGY 2 或 3）床边助手的平均手术时间比高级水平（PGY 4 或 5，或研究员）长 9.3 分钟，但热缺血时间无显著差异（21.3 分钟对 20.9 分钟，p = 0.843）。
4.2 对围手术期结果和并发症的影响
大多数研究表明，床边助手的素质或经验对围手术期结果无益处。在 RALP 中，不同床边助手组在估计失血量、住院时间、导尿天数和术后并发症发生率方面相似。在一系列 129 例 RALP 中，Albo 等分析了两名经验不足的床边助手的学习曲线对围手术期结果的影响，发现其前 20 例、21 - 40 例和 > 40 例手术在失血量、住院时间、导尿时间和并发症发生率方面相当。然而，上述研究均针对完成学习曲线的单外科医生。相反，其他包括处于学习曲线早期外科医生的系列研究表明，经验丰富的床边助手可改善手术结果。Garbens 等研究了专家（完成正式床边培训并经过一段时间学徒期的医师助理或高级执业护士）与非专家床边助手（培训第二和第三年的住院医师。
来源：医学镜界