摘要：Thanigasalam, R., Makary, J., Leslie, S., Downey, R., Paleologos, M., Irons, J. (2022). Anesthetics in Robotics. In: Wiklund, P.,

Thanigasalam, R., Makary, J., Leslie, S., Downey, R., Paleologos, M., Irons, J. (2022). Anesthetics in Robotics. In: Wiklund, P., Mottrie, A., Gundeti, M.S., Patel, V. (eds) Robotic Urologic Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-00363-9_7

摘要

本文全面阐述了机器人手术麻醉管理相关要点，涵盖术前评估、术中多方面考量及术后管理等内容。强调了麻醉医生熟悉该领域的重要性，介绍了如何预防和处理相关问题，以保障手术安全、促进患者康复。

一、引言

在过去二十年，机器人手术相较于腹腔镜和开放手术技术日益受到青睐。它兼具微创手术的围手术期优势，其器械的灵活性，也让机器人手术的适应证扩展到了最复杂的盆腔手术。2018 年的研究显示，泌尿外科医生在进行前列腺癌根治术和肾盂成形术等重大手术时，机器人辅助的占比最高。机器人手术的兴起，要求麻醉医生熟悉此类患者的管理。目前麻醉医生不像机器人外科医生，没有专门针对机器人手术患者管理的正规培训项目。因此，鼓励麻醉医生术前与机器人外科医生讨论麻醉相关问题，以预防可预见的问题和并发症。一项针对美国麻醉医生的调查显示，机器人手术中最常见的三种麻醉并发症包括面部 / 气道水肿、臂丛神经损伤和角膜擦伤。本文将评估机器人手术的麻醉问题，并提供避免和处理这些问题的策略。

二、术前考量

与任何需要全身麻醉的大手术一样，机器人手术前需全面评估患者病史并进行体格检查。特别要考虑术中气道通路、气腹和患者体位，尤其是大多数机器人盆腔手术所需的头低脚高位。了解机器人手术中体位对生理的影响，对于评估患者能否安全耐受手术至关重要。患有严重心肺疾病（见表 1）、病态肥胖、颅内压升高、其他颅内病变和青光眼的患者，因术中采用头低脚高位和气腹，属于高风险人群。在我们机构，患有青光眼或神经外科疾病的患者术前会根据需要转诊至眼科和神经外科专家处，以优化病情。同样，心肺疾病患者也可从专科评估中获益。通过多学科协作，外科医生和麻醉医生可降低与这些合并症相关的并发症发生风险。最初旨在改善术后护理的加速康复外科（ERAS），如今已涵盖术前优化指南，本文后续将探讨其与术前术后护理的相关性。

表 1 高危心肺疾病

发件人：机器人学中的麻醉学

高风险情况

三、术中考量3.1 气道与通气

气道管理的标准方式是气管插管，通常使用带套囊的口腔气管插管，可防止因头低脚高位导致的胃内容物误吸。由于患者体位变动较大，建议在摆位前后都检查气管插管位置。头低脚高位使得机器人手术患者更容易出现面部和气道水肿。因此，拔管前应评估气道水肿情况，以确保气道通畅，可通过 “漏气试验” 进行评估，即放气囊时听气管插管周围是否有空气逸出，同时应避免使用气管插管固定带，以降低气道水肿风险。机器人手术会给通气带来特殊问题，头低脚高位和气腹会使膈肌受压，导致功能残气量减少，进而引发吸气压力升高和通气障碍。为应对这些肺部生理变化、避免肺不张，建议维持呼气末正压在 4 - 7 cmH₂O ，并将最大气道压力保持在 35 cmH₂O 以下。此外，将吸呼比从 1 - 2:1 调整为 1:2，有助于改善气体交换和降低二氧化碳分压。机器人手术中常出现一定程度的高碳酸血症，需妥善处理。调整潮气量时需谨慎，以防因吸气压力升高引发气压伤。在我们机构，采用容量保证压力通气模式以降低气道峰压。若通气困难，外科医生可采取降低头低脚高位角度和降低气腹压力等措施，尤其对于病态肥胖或限制性肺疾病患者。

3.2 气腹

机器人手术需要气腹以清晰显露腹腔和盆腔器官。气腹对气道和通气的生理影响前文已讨论，其对心输出量的影响同样重要。气腹会导致腹腔内压力升高，小幅度升高会增加静脉回流和心输出量，但升高幅度较大（>10 mmHg）会增加全身血管阻力并降低心输出量，当腹腔内压力 > 20 mmHg 时，平均动脉压和心输出量会显著下降。因此，在我们机构，通常将腹腔内压力维持在能满足手术条件的最低水平（一般为 12 - 15 mmHg）。虽然低压气腹进行机器人手术较为理想，但可能影响外科医生对手术视野的观察。改进的低压气腹维持设备可解决这一问题，如 AirSeal 智能流量系统，采用无阀套管针系统技术，可实现低压高流量充气。除了对心血管有益外，低压气腹还可能降低术后肠梗阻的发生率。一般气腹使用的气体是二氧化碳，机器人手术中出现的相对高碳酸血症，部分归因于其溶解性和快速吸收性，这些特性也降低了灾难性静脉气体栓塞的可能性。不过，一旦出现突然的血流动力学不稳定，仍应考虑气体栓塞并及时处理。在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP）中，结扎背深静脉复合体时通常会出现一定程度的气体栓塞，尤其是当需要较高的腹腔内压力（可达 20 mmHg）来安全完成结扎时。2010 年一项研究对接受 RALP 和开放性耻骨后前列腺癌根治术的患者进行术中经食管超声心动图检查，发现分别有 40% 和 80% 的患者发生静脉气体栓塞，但所幸均未出现血流动力学不稳定迹象。

3.3 监测

机器人手术中，机器人占据患者上方大量空间，且无菌手术区域限制了对患者的接触，使得术中接触患者受限。难以接触患者面部，可能是角膜擦伤发生率相对较高的原因。某机构对 1500 例 RALP 手术的回顾发现，角膜擦伤发生率为 3%，改用眼垫替代眼贴后，发生率降至 1%。头低脚高位的重力作用使胃 / 口腔分泌物流向面部，也可能导致眼部损伤。为降低风险，可用防水敷料 / 胶带密封口腔周围的气管插管。此外，由于接触患者受限，手术开始前需仔细放置监测设备，监测或静脉通路通常需要更长，以便在远离患者处进行操作。动脉置管并非总是必需，但对于全身麻醉高风险的合并症患者应予以考虑。一旦放置好腹部端口并连接好机械臂，确保患者保持不动至关重要，可使用神经肌肉阻滞剂使患者处于瘫痪状态，术中患者任何移动都可能导致灾难性后果，可能损伤腹腔内器官和血管。同样重要的是，要确保患者固定牢固，避免滑动。在开放 / 腹腔镜手术中，术者位于手术台旁，容易观察到患者体位变化，如滑动；而机器人手术中，外科医生大部分时间远离手术台，不太可能注意到患者体位的意外变化。可用防滑垫、豆袋、胶带和绑带固定患者，使用绑带时需注意避免过紧，以防造成压疮。

3.4 头低脚高位

头低脚高位是将手术台倾斜成 “头朝下”，常用于机器人盆腔手术，可使肠道滑离盆腔，改善手术视野。如前所述，该体位会导致颅内压和眼内压升高。因此，患有颅内压升高、青光眼、视网膜脱离和脑室腹腔分流的患者，可能需要进一步的术前规划和多学科参与。为减轻这些问题并避免脑 / 气道水肿，建议在患者处于该体位时避免大量静脉输液。同样重要的是，尽量缩短在该体位下的手术时间。对于可能持续较长时间的手术，如膀胱切除术，定期将手术床放平并不少见。在我们机构，对于持续超过 4 小时的长时间手术，会进行 “第二次暂停核对”，为外科医生、麻醉医生和护理人员提供讨论相关问题的机会。虽然已有关于实施 “第二次暂停核对” 可行性的报道，但还需进一步研究评估其益处，包括是否能降低并发症。最近一项对 67 例泌尿外科患者的病例对照研究，比较了两组不同头低脚高位倾斜角度的情况，对照组角度设为 30°，降低倾斜角度组的平均角度为 20.5°。研究表明，机器人盆腔手术可在降低头低脚高位倾斜角度下安全进行，且具有降低血流动力学和呼吸应激的优势。改良 Z 型头低脚高位是传统体位的一种变体，头部保持水平，形成 “Z” 形。一项前瞻性随机对照研究比较了标准头低脚高位（角度设为 23°）和改良 Z 型的生理参数差异，发现大多数情况下，改良 Z 型头低脚高位在降低眼内压和血压方面有显著优势。总之，缩短手术时间、避免大量静脉输液和降低手术台倾斜度，可减少与头低脚高位相关的并发症。

由 Raz 等人提供 [22]。（a） 水平仰卧位，双腿处于截石位。（b） 以 23° 特伦德伦伯卧位向下头部。（c） 具有水平头肩的修正 Z Trendelenburg 位置

3.5 液体平衡

由于机器人手术患者会经历特殊的生理变化，其液体平衡管理与标准仰卧位全身麻醉患者有很大不同。如前所述，为避免面部 / 气道水肿等并发症，建议在患者处于头低脚高位时限制静脉输液。限制静脉输液导致的尿量减少，还有助于改善手术视野，特别是在 RALP 手术中膀胱颈解剖后。在 RALP 手术初期，静脉输液受限，但在手术接近尾声，进行尿道膀胱吻合术时，可增加静脉输液量。同样，在其他机器人手术中，如膀胱切除术，当患者体位恢复为仰卧位时，应给予静脉输液以促进尿液生成，避免肾功能损害。考虑到术中气腹和心输出量减少会导致肾灌注减少，这一点尤为重要。术后常规血液检查中，血清肌酐短暂升高可作为肾功能损害的证据。手术结束时，充足的尿量还有助于降低血凝块堵塞导尿管的可能性。总之，建议术中患者处于极端体位时限制液体输入，手术接近尾声时增加静脉输液速度，并保持尿液清晰排出。

3.6 神经损伤

机器人手术中曾有上肢和下肢神经损伤的报道，很大一部分医疗纠纷索赔与此有关。机器人手术中常用头低脚高位和截石位，应注意避免下肢过度伸展，并确保脚蹬位置合适。理想的脚蹬应提供足够的脚踝支撑，以减轻小腿肌肉的压力。合适的截石位应符合自然体位，避免过度，以防止损伤腓总神经、股神经和闭孔神经等易受损神经。下肢神经病变风险增加的主要因素之一是手术时间过长（>2 小时）。臂丛神经损伤也可能发生，通常是由于患者体位改变时滑动所致。肩锁关节受压被认为是臂丛神经损伤的部分原因。在某高流量机器人手术机构，曾将患者手臂外展，并用豆袋和肩带防止患者滑动，但这导致了几例臂丛神经损伤。随后调整患者体位，改为手臂内收并使用肩部衬垫，在后续 2674 例手术中未再发生臂丛神经损伤。与该研究结果一致，美国麻醉医师协会最新建议也指出应限制手臂外展。总之，避免使用对肩带施加压力的约束装置，妥善固定手臂并使其内收，可降低臂丛神经损伤的可能性。

3.7 压疮和骨筋膜室综合征

为防止压疮形成，尤其是在骨隆突处，需进行充分的衬垫。与患者接触的监测设备和静脉管路也是压疮的潜在发生部位，但很容易预防。长时间的头低脚高位和截石位可能导致下肢骨筋膜室综合征或 “好腿” 综合征，这是一种严重的并发症。其危险因素包括手术时间延长、肥胖、低血压和外周血管疾病。预防下肢骨筋膜室综合征的措施包括定期放平手术床、间歇性小腿气压压迫，以及确保使用的脚蹬有足够的衬垫和脚踝支撑，以增加与下肢的接触面积。对于头低脚高位下有下肢缺血风险的患者，在大脚趾上放置脉搏血氧仪可检测下肢血流变化，并可能促使尽早纠正可识别的加重因素。

应用衬垫并在前臂下方使用凝胶垫

3.8 紧急解除对接

机器人手术转为开放手术的比率估计在 1.3% - 4.3% 之间，其中紧急解除对接的比例尚不清楚。尽管紧急解除对接相对罕见，但整个手术团队（外科医生、手术助手、麻醉医生、洗手 / 麻醉护士和手术室勤杂工 / 助手）都应熟悉当地的紧急解除对接方案。紧急解除对接的指征包括但不限于麻醉问题、心肺骤停、手术并发症（大出血）和机器人设备故障。手术团队所有成员需明确各自角色并保持良好沟通，以确保紧急解除对接安全、迅速地进行。据报道，经验丰富且训练有素的团队可在 30 秒内完成紧急解除对接过程。由于患者体位和机器人设备的体积，机器人手术中的心肺复苏具有挑战性。虽然不理想，但需注意的是，在机械臂未解除对接时也可进行直流电除颤。紧急解除对接方案的流程图如图 3 所示。

紧急脱离

3.9 加速康复外科（ERAS）

手术患者的管理当然不会在手术结束后立即结束。术前规划和术后护理与手术本身同样重要。与开放手术相比，机器人手术的优势之一是住院时间缩短，这得益于手术的微创性质，同时术后管理方案也有助于患者更快康复。ERAS 被定义为一种多模式、多学科的护理路径，影响手术患者的术前、术中和术后管理。术前，患者应在入院前门诊进行筛查，并在多个领域接受教育，包括充足营养、戒烟、疼痛管理和早期活动。通过详细的社会史，可预测出院后可能影响康复的问题，并根据患者个体情况安排支持服务。术中，可通过减少患者暴露时间和提高手术室温度来改善体温调节。术中使用的镇痛方式也对早期活动有影响，因此通常避免使用硬膜外和患者自控镇痛。术后 ERAS 的关键要素包括尽量减少阿片类药物使用、鼓励早期活动、早期进食、预防恶心和肠梗阻以及预防静脉血栓栓塞（VTE）。一项对 110 例接受根治性膀胱切除术患者的队列研究显示，与传统护理相比，ERAS 组的住院时间显著缩短（4 天对 8 天）。一项专门评估 ERAS 对机器人辅助根治性膀胱切除术患者影响的更大规模研究也表明，住院时间缩短，且再入院率无显著差异。根据最近的一项系统评价和荟萃分析，RALP 患者也可从 ERAS 中获益，住院时间缩短 2.5 天。外科医生和麻醉医生的协作对于正确实施 ERAS 方案、改善患者预后至关重要。

RALP ERAS 示例（术前成分）

RALP ERAS 示例（术后成分）

3.10 VTE 预防

如前所述，ERAS 方案包含 VTE 预防管理的建议。根据患者的 VTE 风险，VTE 预防方案存在差异。改变 VTE 预防方案的主要风险因素包括既往 / 家族深静脉血栓（DVT）/ 肺栓塞（PE）病史、手术时间延长（>2 小时）和存在活动性癌症。其他次要风险因素包括年龄、肥胖和慢性静脉功能不全。低分子肝素（LMWH）和低剂量普通肝素（LDUH）是最常用的药物性 VTE 预防形式。多项研究报道了这两种抗凝剂的疗效，结果显示两者疗效相似。在开具 LMWH/LDUH 处方时，其他重要考虑因素包括剂量和治疗持续时间。肥胖患者尤其可从适当的体重调整剂量中获益，降低 VTE 风险。一项对 1728 例患者的系统评价表明，接受大型腹部 / 盆腔手术的患者出院后继续使用 LMWH，可显著减少 VTE 事件。美国血液学会最新的癌症患者 VTE 预防指南支持对大型腹部 / 盆腔手术使用延长的药物性 VTE 预防。对于根治性膀胱切除术患者，标准护理是术后继续药物性 VTE 预防 28 天。RALP 术后，出院后通常无需药物性 VTE 预防，但如果患者被认为 VTE 风险高，则可考虑使用。早期下床活动和机械性 VTE 预防在降低术后 VTE 风险方面也至关重要。欧洲和美国的 VTE 预防指南均建议，药物性和机械性 VTE 预防相结合优于单一的 VTE 预防方式。使用机械预防时，优先选择间歇性气压压迫而非分级加压弹力袜。

3.11 镇痛

机器人手术后的副作用包括腹痛、肩尖痛和肠梗阻。与开放手术相比，机器人手术患者的中线切口通常较小，因此对镇痛的需求较低。多模式镇痛，包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（假设肾功能正常）、有限使用阿片类药物和局部 / 区域麻醉（例如，竖脊肌 / 腹横肌平面阻滞）较为常见，通常足以控制疼痛，尤其是在 ERAS 背景下。由于术后恢复中倾向于鼓励早期活动，且预计住院时间较短，硬膜外麻醉很少使用。在某些情况下可能需要硬膜外麻醉，但术中不应使用，因为头低脚高位可能因潜在的高位阻滞导致心脏不稳定。脊髓麻醉也可作为多模式镇痛计划的一部分。然而，麻醉医生应首先确定患者是否已接受预防性抗凝治疗。欧洲外科协会（ESA）关于 VTE 预防的指南建议，如果计划进行神经轴麻醉，应在术后开始预防性抗凝。RALP 术后一个常见的重要问题是膀胱痉挛引起的腹痛。有限的证据表明膀胱内局部麻醉有助于减轻导尿管相关不适。2013 年一项小规模研究比较了接受膀胱内罗哌卡因和安慰剂的 RALP 患者，结果显示治疗组患者疼痛评分相似，但非甾体抗炎药的使用剂量较小。

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来源：医学镜界