摘要：传统心脏手术通常采用大剂量长效阿片类药物作为围术期疼痛管理方案。近年来，随着加速康复外科管理策略的推广，多模式镇痛有望在心脏手术中实现这一目标。超声引导下区域神经阻滞技术是一种安全有效的镇痛策略，在心脏手术中展现出良好的应用前景，在提供有效镇痛的同时能够减少阿
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【摘要】传统心脏手术通常采用大剂量长效阿片类药物作为围术期疼痛管理方案。近年来，随着加速康复外科管理策略的推广，多模式镇痛有望在心脏手术中实现这一目标。超声引导下区域神经阻滞技术是一种安全有效的镇痛策略，在心脏手术中展现出良好的应用前景，在提供有效镇痛的同时能够减少阿片类药物用量、促进术后早期拔管和加速术后康复。本文就心脏手术疼痛来源、区域神经阻滞技术在心脏手术中的应用，围绕循证医学依据进行综述，为临床应用提供参考。
【关键词】心脏手术；区域神经阻滞；加速康复外科
传统的心脏麻醉通常使用大剂量、长效阿片类药物，此方法与术后延迟拔管、尿潴留、恶心呕吐、肺部并发症、下肢血栓以及阿片成瘾等问题密切相关［1-2］。尽管阿片类药物仍然是心脏手术围术期疼痛管理的主要手段，现阶段更提倡采用加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）管理策略，即更早拔管、转出ICU、尽早下床活动、缩短住院时间以及减少住院费用［3-4］。心脏手术ERAS需要尽早拔除气管插管，控制阿片类药物用量，因此对心脏术后疼痛管理提出了更高要求。超声引导下区域神经阻滞（ultrasound-guided regional anesthesia， UGRA）技术已成为心脏手术ERAS中的重要环节，为患者提供更安全、更舒适化的围术期管理。心脏手术的疼痛来源
手术切口导致的疼痛心脏手术疼痛主要为手术切口部位的疼痛，胸骨正中切口是心脏手术最常用的手术入路，皮肤切口从胸骨上窝至剑突，沿胸骨中线劈开胸骨并放入胸骨撑开器。分布于胸骨柄的神经主要包括肋间神经在胸骨侧缘附近穿出的前皮支和胸神经前支。心脏手术侧切口又包括前外侧切口和后外侧切口，心外科近年来开展的微创手术、腔镜手术、经心尖主动脉瓣植入术以及简单的先天性心脏病修复术均采用胸壁侧切口，尽管手术切口变小，但由于切口周围神经分布丰富（分布于侧胸壁的神经主要包括T17肋间神经、胸内侧神经、胸外侧神经、胸长神经和胸背神经）、手术造成的肋骨和肌肉的损伤以及胸膜牵拉，均会导致剧烈的术后疼痛。其他切口导致的疼痛心包切口也会加剧术后疼痛，其疼痛刺激通过膈神经、交感神经干及颅神经直接传递。在心脏搭桥手术中，桥血管处切口也会造成术后肢体疼痛。
胸腔及心包引流管的放置胸腔及心包引流管的放置是导致心脏手术后疼痛的另一个重要因素。疼痛程度与胸腔引流管粗细、放置部位、数量、尖端位置有关，严重疼痛会导致苏醒期躁动发生率升高、术后虚弱、限制患者主动咳嗽排痰等［5-7］。超声引导下区域神经阻滞在心脏手术中的应用
UGRA技术包括椎旁神经阻滞（paravertebral nerve block， PVB）、竖脊肌平面阻滞（erector spinal plane block， ESPB）、前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block， SAPB）、肋间神经阻滞（intercostal nerve block， ICNB）、胸肋间筋膜平面阻滞（pecto-intercostal fascial block， PIFB）以及胸横筋膜平面阻滞（transverse thoracic muscle plane block， TTPB）等。
PVBPVB是将局麻药注射至椎旁间隙，该间隙是邻近椎体的一个类似三角形区域，该间隙的前壁是壁层胸膜，后壁是肋横突上韧带，内侧壁为胸椎椎体、椎间盘以及椎间孔，上下壁均为肋骨头。脊神经从椎间孔穿出并形成相应的分支支配胸壁的感觉。此处神经无筋膜包被，局麻药以注射点为中心可向上或向下扩散2～3个节段，注射少量的局麻药即可起到良好的神经阻滞效果。
一项关于双侧PVB和胸段硬膜外神经阻滞对心脏手术后疼痛控制的随机对照研究［8］表明，这两种方法在缓解术后疼痛方面均安全有效，未发生PVB相关并发症，接受双侧PVB患者的不良事件如尿潴留、呕吐发生率更低，ICU及住院时间明显缩短。该研究中PVB于术前在超声引导下T67水平进行穿刺并放置导管，麻醉诱导和维持仍以阿片类药物为主，术后于留置的PV管给予0.125%布比卡因作为术后镇痛，因此未减少术中阿片类药物用量。系统回顾和Meta分析［9-11］表明，双侧连续PVB在心脏手术后镇痛效果与硬膜外神经阻滞相当，同时可以降低恶心呕吐、低血压和尿潴留的发生率。对于微创心脏手术，通常采用手术切口单侧PVB技术。在一项回顾性研究［12］中，采用超声引导下平面内入路法于T5-6或T6-7水平进行PVB，随后置管，结果显示，约50%患者术后1 h内拔管，且无一例发生拔管后呼吸抑制。
一项回顾性匹配研究［13］探讨PVB在患儿心脏手术ERAS中的可行性，对于正中切口手术，采用双侧PVB技术，在T4水平单次注射0.25%布比卡因0.5 ml/kg，侧开胸手术采用单侧T6水平单次注射0.25%布比卡因0.75 ml/kg，结果表明，PVB组患儿术中芬太尼用量明显减少，术后拔管时间明显缩短［0（0～3） h vs 16（4～20） h］，使用PVB的患儿在入ICU即刻和术后2 h疼痛评分明显降低，术后12 h内追加芬太尼的用量明显降低，提示PVB可以用于患儿心脏手术ERAS。
凝血酶原时间国际标准化比值大于1.1与PVB留置管导致的轻度出血相关［12］，由于部分心脏手术后仍需抗凝或抗血小板治疗，PVB留置管是否会增加出血风险需要进一步研究。ESPBESPB是将局麻药注射至椎体横突与竖脊肌之间的筋膜平面，局麻药经两个“通路”扩散而发挥镇痛作用。深层“通路”是局麻药经肋横突韧带扩散至椎旁间隙和硬膜外间隙，并向上下扩散，阻滞脊神经的前支、后支及交感神经；外侧“通路”是经肋间水平横向扩散至肋间间隙阻滞肋间神经。
正中切口手术需采用双侧ESPB，局麻药注入竖脊肌下方（深针入路）或在菱形肌与竖脊肌之间（浅针入路）［14］，一般深针入路更为推荐［15］，选择T59平面单侧注射罗哌卡因或布比卡因约30 ml；侧切口手术选择平面取决于切口对应的肋间。一项Meta分析［16］研究ESPB能否作为心脏手术正中切口的镇痛方案，结果表明，ESPB不能减轻术后疼痛程度以及减少阿片类药物用量，也未缩短拔管时间和ICU住院时间，但其纳入的研究存在高度异质性，仍需要进一步的研究来评估ESPB在正中手术切口心脏手术后镇痛的有效性。对于侧切口心脏手术，一项关于单侧ESPB在微创心脏手术（微创二尖瓣切口和微创搭桥切口）的回顾性研究［17］表明，在竖脊肌平面下注射0.25%罗哌卡因20～25 ml，随后留置导管至术后第2天，术后48 h内阿片类药物用量明显降低，ICU时间及总住院时间明显缩短。另一组随机对照研究分别纳入行机器人辅助下冠状动脉搭桥手术或微创二尖瓣手术患者，于T5椎体穿刺并置入ESP导管，首先注射0.5%罗哌卡因负荷量30 ml，此后间隔6 h注射罗哌卡因20 ml共3次行ESPB，组间阿片类药物用量、疼痛评分、术后带管时间、住院时间和安全终点差异均无统计学意义［18-19］一项针对患儿正中切口心脏手术行双侧ESPB的随机对照研究［20］，ESPB方法为麻醉诱导后，超声探头于T5水平，采用平面内法进针，穿刺针位于竖脊肌下方并触及横突后注射0.25%的布比卡因0.4 ml/kg，另一侧采取同样的操作，术后疼痛评分采用面部、腿部、活动、安慰和哭泣（face， legs， activity， cry and consolability，FLACC）评分法，结果表明，ESPB明显降低术后疼痛评分并减少了阿片药物用量，术后需要补救镇痛时间明显延迟。由于临床中不同患者个体差异，麻醉科医师对ESPB的操作准确度不同，可能会造成脊神经的腹侧支阻滞不完全，阻滞范围达不到前侧胸壁，因而术后镇痛效果不一致。但是ESPB操作简单且安全，与硬膜外神经阻滞比较，ESPB相关的脊髓血肿的风险低得多，即使在体外循环期间需要全身肝素化状态下，ESPB置管也是相对安全的［21］SAPB根据局麻药注射部位以及阻滞范围分为深层SAPB和浅层SAPB。深层SAPB通过在背阔肌和前锯肌之间的筋膜间注射适量的局麻药，阻滞走行在附近胸背神经、胸长神经、肋间神经以及肋间神经的前外侧皮支，阻滞范围可覆盖T2926一项回顾性观察研究［23］纳入接受右侧胸腔镜微创心脏手术的患者，采用深层SAPB阻滞方式，在超声引导下于腋中线第四肋间注射0.375%罗哌卡因20 ml，结果表明，SAPB能明显减少术后阿片类药物用量，降低补救镇痛率，缩短术后带管时间、ICU及住院时间。另一项研究［24］比较了SAPB与芬太尼对微创心脏手术后疼痛管理和应激反应疗效，术后注射0.2%罗哌卡因20 ml行SAPB同时留置导管，结果表明，与使用芬太尼镇痛的患者比较，使用SAPB的患者疼痛评分明显降低，术后皮质醇水平较低，血流动力学参数更平稳，对额外镇痛的需求更少。此外，行皮下埋藏式心脏复律除颤器或永久起搏器植入术的患者，若心功能较差无法耐受全麻，可以选择SAPB作为麻醉方式提供术中镇痛［25-26］。一项前瞻性随机对照研究［27］评估超声引导下SAPB用于患儿正中切口心脏手术后镇痛的安全性和可行性，采用深层SAPB在超声引导下注射0.2%罗哌卡因2.5 mg/kg，术后24 h阿片类药物用量明显降低，气管插管时间缩短但无统计学差异，拔管后24 h FLACC评分差异无统计学意义，血浆罗哌卡因平均峰值浓度出现在阻滞后的10 min（约2.1 mg/L），随后缓慢下降，未出现明显的区域阻滞相关并发症。SAPB的优势在于操作简单、安全，即使术后强化抗凝和抗血小板治疗，也能体现其安全性［28］。TTPB和PIFBTTPB是将局麻药注射入肋间内肌与胸横肌之间的间隙（深层），PIFB将局麻药注射入肋间肌和胸大肌之间（浅层），这两种方法均阻滞肋间神经的前外侧皮支，主要作为胸骨正中切口镇痛方案，需实施双侧阻滞。
一项前瞻性随机对照研究［29］表明，PIFB可以明显降低术后疼痛评分，但术后48 h阿片类药物用量以及术后谵妄发生率差异无统计学意义。另一项随机对照研究［30］比较单独PIFB和PIFB联合腹直肌鞘阻滞对心脏手术后疼痛的影响，PIFB联合腹直肌鞘阻滞可减少术后阿片类药物的用量，但疼痛评分、拔管时间、住院时间、IL-6、IL-10、TNF-α水平均无显著差异。在临床应用中TTPB及PIFB均能为胸骨正中切口提供良好的镇痛效果，PIFB穿刺点位于浅层，安全性更高。TTPB操作过程中应注意避免穿刺针穿破胸膜造成血气胸，同时应避免误伤到左侧乳内动脉。
小 结
超声引导区域神经阻滞技术推动了心脏手术围术期镇痛技术的进步，超声引导下区域神经阻滞技术为心脏手术提供了良好的术后镇痛效果，可以减少围术期阿片类药物用量，降低疼痛评分，减少了恶心呕吐等不良反应。在临床上可以根据患者年龄、心脏手术种类、切口位置、出凝血情况选择适当的区域神经阻滞方法，为患者提供更为安全舒适的围术期管理。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.01.015
来源：新青年麻醉论坛
