摘要：子宫内膜癌是女性生殖道中比较常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。早期发现和诊疗的子宫内膜癌通常表现出较高的治愈率，复发性或晚期子宫内膜癌却面临着有限的治疗选择和较差的预后情况。因此，寻找新的治疗方法变得尤为重要。近年来，免疫疗法在复发性或晚期子宫内膜癌的
引言
子宫内膜癌是女性生殖道中比较常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。早期发现和诊疗的子宫内膜癌通常表现出较高的治愈率，复发性或晚期子宫内膜癌却面临着有限的治疗选择和较差的预后情况。因此，寻找新的治疗方法变得尤为重要。近年来，免疫疗法在复发性或晚期子宫内膜癌的临床试验中显示出了较好的疗效和安全性1。为进一步开拓学术思维、推动肿瘤领域诊疗进步，【鉴证实例】系列栏目特邀临床医生分享病例，并请专家结合研究与指南进行点评。本期由中山大学肿瘤防治中心黄永文医师分享一则呋喹替尼联合信迪利单抗二线治疗复发性子宫内膜癌的病例，并邀请辽宁省肿瘤医院王丹波教授对该病例进行点评，以供专业人士交流讨论。（提示注意：以下病例简评仅系相关主治医生在执业过程中的病情回顾与评述，供医生读者科学交流和参考。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况作出，并严格遵循医嘱。）
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病例点评嘉宾
- 王丹波 教授 -
辽宁省肿瘤医院
辽宁省肿瘤医院妇科教研室主任，二级教授，博士导师
享受国务院政府特殊津贴，国家卫计委突出贡献中青年专家
辽宁省优秀专家，辽宁“兴辽人才计划”杰出医学专家
承担国家自然科学基金5项，发表论文100余篇
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国抗癌协会妇科肿瘤整合康复专委会主委
中华医学会妇科肿瘤学分会常委
中华预防医学会肿瘤防控专委会常委
中国医师协会内镜医师分会常委
病例提供医师
- 黄永文 医师 -
中山大学肿瘤防治中心
中山大学肿瘤防治中心妇科肿瘤学博士，主任医师，硕士研究生导师
羊城好医生，优秀援疆干部人才
主诊教授，宫颈癌PI，2022年度中山大学肿瘤防治中心十佳员工
中国优生优育协会妇产科专业委员会委员
中国抗癌协会中西整合子宫内膜癌专业委员会委员
广东省医学会妇产科学分会肿瘤学组委员
广东省基层医药学会妇科肿瘤专业委员会常务委员
广东省健康管理学会妇科肿瘤专业委员会常务委员
广东省泌尿生殖协会妇科肿瘤分会常务委员
广东省健康管理学会分子诊断及蛋白质组学专业委员会常务委员
广东省医师协会妇科肿瘤医师分会委员
Journal of Clinical Oncology 中文版妇瘤专刊 青年编委
广东和谐医患纠纷人民调解委员会医疗事故鉴定专家
广东省保健协会特聘专家
国际妇科肿瘤学会成员
中山大学临床医学优秀中青年教师
中山大学“叶任高-李幼姬”夫妇优秀临床带教教师
获中宣部及国家卫健委“最美医生团队”称号
获中国红十字基金会“公益先锋人物”称号
基本情况：
基本信息：女性，58岁（首诊56岁）
既往史：无高血压、糖尿病等慢病史
过敏史：无特殊过敏史
家族史：有一级亲属肝癌病史（患者哥哥）
初步诊断：考虑子宫内膜癌（IIC? FIGO2023）
初始治疗：
2023.10行腹腔镜下全子宫双附件切除术。术后病理会诊提示：镜检为子宫低分化内膜样腺癌，伴灶性鳞状化生，灶性区域间质粘液样变及梭形细胞增生，肿瘤浸润深肌层（>1/2肌层），未见明确脉管及神经束侵犯，累及颈体交界处浅肌层，宫颈慢性炎，颈管平滑肌瘤，双侧输卵管及卵巢未见癌，双侧宫旁组织及宫颈切缘未见癌。原单位免疫组化结果：CK(+)，WT1(-)，Vimentin(+)，ER(少量+)，PR(少量+)，P16(部分+)，P40(少数+)，P53(野生型)，CD34(内皮+)，S100(-)，MLH1(少量+)，PMS2(少量弱+)，MSH2(+)，MSH6(+)，Ki67(约60%+)
术后予以辅助放射治疗，后装放疗6GY*5次（结束时间：2023.12），术后定期复查
第一次复发：
2024.06彩超复查发现：膀胱右前方低回声结节大小约56*25cm，考虑复发。PET-CT提示：盆腔内（膀胱右前方）软组织影（5.0*4.4*3.6cm），代谢明显增高，考虑转移瘤；右侧髂外血管旁小淋巴结，代谢增高，考虑淋巴结转移；其余未见明显异常。肿瘤标志物未见明显异常
初步诊断：复发性子宫内膜癌
2024.06行盆腹腔肿物切除术+大网膜切除术+腹膜后淋巴结活检术。术后病理提示：膀胱后壁结节、右侧盆腔肿物、小肠表面结节、肠系膜表面结节、大网膜肿物镜下：送检脂肪结缔组织中见癌浸润，结合病史及免疫组化结果，病变考虑为低分化子宫内膜样癌，请结合临床。免疫组化：CK7(少量+)，Pax-8(-)，ER(少量+)，PR(少量+)，Vimentin(部分+)，MLH1(-)，PMS2(-)，MSH2(+)，MSH6(+)，Ki-67(约80%+)，p53(约20%+)，p16(部分+)，HER2(0)，WT1(-)。术后分子诊断结果：微卫星高度不稳定型（MSI-H），18.9个突变/Mb（TMB-H）
一线治疗：
术后患者于2024.07至2024.09行紫杉醇+卡铂+信迪利单抗化疗6程，后信迪利单抗单药治疗至2024.12
第二次复发：
2024.11复查盆腔MR提示：盆腔左侧膀胱后壁结节状软组织灶，大小约1.8cm，考虑转移复发
二线治疗：
国内权威指南推荐的标准二线治疗方案包括化疗、免疫检查点抑制剂（ICIs）单药（适用于MSI-H/dMMR或TMB-H实体瘤）、ICIs联合抗血管生成药物（适用于pMMR子宫内膜癌）等2-3。鉴于患者既往使用过免疫治疗联合化疗，为了保证抗肿瘤强度，二线治疗方案选用免疫治疗联合抗血管生成药物。2024.12患者开始行呋喹替尼+信迪利单抗治疗2025.01患者因“子宫内膜癌综合治疗后右下腹痛3天”入院，患者3天前无明显诱因出现右下腹持续性疼痛，在外院查体麦氏点压痛（+），CT提示急性阑尾炎伴周围渗出。经抗感染、镇痛对症后疼痛缓解
初步诊断：1、急性阑尾炎？2、复发性子宫内膜癌
为寻求进一步治疗，2025.01患者行阑尾切除术，同时行腹腔内盆腹腔肿物切除术。术后病理提示：小肠系膜结节镜下：纤维脂肪组织中见低分化癌，伴大片坏死，结合病史及免疫组化结果，考虑为低分化子宫内膜样癌，伴治疗后改变。横结肠系膜结节镜下：脂肪组织中见纤维组织增生、淋巴细胞、组织细胞等炎症细胞浸润及多核巨细胞反应，并见线头残留，结合病史，符合术后及治疗后改变，未见癌。阑尾镜下：阑尾管壁全层见低分化癌，结合病史及免疫组化结果，考虑为低分化子宫内膜样癌，伴治疗后改变。膀胱左后壁肿物、直肠前壁肿物镜下：送检组织见低分化癌，伴大片出血、坏死，结合病史及免疫组化结果，符合低分化子宫内膜样癌，伴治疗后改变。免疫组化：ER(10%至中等+)，PR(3%中等+)，Pax-8(-)，p16(少量+)，Ki-67(约80%+)，p53(野生型表达)，NapsinA(-)，CDX2(-)，SATB2(+)，MLH1、PMS2(表达减弱/缺失，建议加行分子检测进一步明确MMR状态)，MSH6(+)，MSH2(+)
图1 2025.01影像学检查
术后继续呋喹替尼+信迪利单抗维持治疗。2025.03定期复查，肿瘤标志物正常。
表1 2025.03复查肿瘤标志物
2025.05定期复查，肿瘤标志物正常，MR提示未见复发征象，疗效为完全缓解（CR）
表2 2025.05复查肿瘤标志物
图2 2025.05 盆腔、下腹部、上腹部MR
图3 病程示意图
专家点评
子宫内膜癌约70%发现时肿瘤局限于子宫体2，属临床早期，预后较好。尽管接受了手术及辅助治疗，有9%-20%的I-II期子内膜癌患者会出现复发222342。晚期或复发转移性子宫内膜癌的治疗方法首选系统性治疗。基于国内权威指南推荐，一线治疗方案包括卡铂+紫杉醇、卡铂+紫衫醇+帕博利珠单抗、卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗（适用于HER2阳性的晚期转移/复发的子宫浆液性癌及癌肉瘤）等2-3。本病例中，该复发性子宫内膜癌患者为MSI-H型和TMB-H型，对ICIs治疗应答率较高晚期或复发性子宫内膜癌患者二线治疗一直是临床难题，传统化疗方案疗效有限，免疫治疗疗效优于传统化疗2，尤其是抗血管生成药物能够促进肿瘤组织内血管正常化，缓解肿瘤内缺氧环境，促进免疫效应细胞浸润和激活，增强抗肿瘤免疫效应，在免疫治疗不敏感的pMMR子宫内膜癌人群也显示出生存获益呋喹替尼作为一种多靶点抗血管生成药物，通过抑制肿瘤血管生成，切断肿瘤的营养供应，抑制肿瘤的生长和转移，联合信迪利单抗在临床试验中展现出良好的疗效和安全性。一项多中心、开放标签、非随机、单臂的II期临床试验FRUSICA-1研究共纳入了98例既往接受过治疗的晚期或复发性pMMR子宫内膜癌患者，其中子宫内膜样腺癌和浆液性癌的分别占64.3%和27.6%，且有22.4%的患者曾接受过贝伐珠单抗治疗。研究数据显示，该方案在复发性子宫内膜癌患者中的客观缓解率（ORR）达到35.6%，疾病控制率（DCR）为88.5%，9个月的持续缓解率（DoR）为80.7%，中位无进展生存期（PFS）为9.5个月，中位总生存期（OS）为21.3个月，且安全性可控5。基于该研究，2024年12月1日，呋喹替尼联合信迪利单抗获得国家药品监督管理局（NMPA）批准用于既往系统性抗肿瘤治疗后失败且不适合进行根治性手术治疗或根治性放疗的晚期pMMR子宫内膜癌6。本病例患者在接受该联合疗法后，病情得到有效控制，疗效达到了CR，OS已达到19个月，为该方案在临床实践中在有效性和安全性方面的验证提供了依据。本病例为深入探讨晚期或复发性子宫内膜癌的治疗策略提供了宝贵的实践经验。呋喹替尼联合信迪利单抗的治疗方案在经治的pMMR晚期或复发性子宫内膜癌中已有一定疗效表现，未来或有望成为经治的MSI-H/dMMR晚期或复发性子宫内膜癌治疗的新选择之一。在临床实践中，还需不断探索和验证该疗法，以满足更多复发性子宫内膜癌患者的治疗需求。
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1. 吴群丹,等.PD-1/PD-L1信号通路在复发性或晚期子宫内膜癌中的研究进展[J].海峡药学,2024,36(10):81-85.
2. 中华医学会妇科肿瘤学分会. 中国妇科肿瘤临床实践指南2024版上卷——子宫内膜癌.
3. 2024 CSCO子宫内膜癌诊疗指南.
4. Huijgens AN, Mertens HJ. Factors predicting recurrent endometrial cancer. Facts Views Vis Obgyn. 2013;5(3):179-186.
5. Xiaohua Wu , et al. Fruquintinib plus sintilimab in treated advanced endometrial cancer (EMC) patients (pts) with pMMR status: Results from a multicenter, single-arm phase 2 study. 2024 ASCO.Abstract 5619.
6. 国家药品监督管理局药品审评中心附条件批准品种 https://www.cde.org.cn/main/xxgk/listpage/9f9c74c73e0f8f56a8bfbc646055026d.
NP-AYT-25N441-Valid Until-2027-June
本资料由和黄医药提供支持
撰写：Amaia
审校：Robert
排版：Kenken
执行：Aurora
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来源：医脉通肿瘤科
