摘要：63 岁的她，本应享受晚年，却因一场快速进展的呼吸衰竭被推入生死边缘。她有着波兰综合征病史，28 年前植入的乳房假体，5 年前确诊的肉芽肿性多血管炎，都为她的健康埋下隐患。当乳房植入物反复疼痛、肺部出现异常阴影，医生们面临着怎样的诊断困境？这起复杂病例背后，隐

63 岁的她，本应享受晚年，却因一场快速进展的呼吸衰竭被推入生死边缘。她有着波兰综合征病史，28 年前植入的乳房假体，5 年前确诊的肉芽肿性多血管炎，都为她的健康埋下隐患。当乳房植入物反复疼痛、肺部出现异常阴影，医生们面临着怎样的诊断困境？这起复杂病例背后，隐藏着哪些被忽视的医学警示？让我们一起走进这个充满挑战的临床故事。

一位 63 岁的女性因快速进展的呼吸衰竭被紧急送往医院。回顾她的病史，可谓曲折复杂。她患有波兰综合征，表现为右乳房、胸肌及第三、第四肋软骨发育不全，28 年前曾接受右乳房硅胶植入术。5年前，她被诊断出肉芽肿性多血管炎（此前称为韦格纳肉芽肿），病情严重时出现葡萄膜炎和肺出血，甚至需要插管治疗。经过硫唑嘌呤和甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑的治疗，病情有所改善，抗髓过氧化物酶抗体滴度也恢复正常并保持稳定。

然而，平静的日子并未持续太久。入院前 9 个月，患者开始出现右乳房植入物相关的疼痛。在另一家医院，医生取出了硅胶植入物并更换为盐水植入物。但术后 6 周，手术部位持续有血性液体引流，还出现了局部硬结。医生将硫唑嘌呤的剂量从每日 75mg 减至 50mg，但疼痛并未缓解。此后，患者又经历了两次植入物更换和右胸壁重建手术。

入院前 5 周，新的问题出现了。患者开始感到劳力性呼吸困难，还伴有间歇性背痛。检查发现，她的血小板计数大幅下降至 16,000 / 立方毫米。骨髓活检显示巨核细胞数量增加，提示可能存在血小板外周破坏。医生停用了硫唑嘌呤和甲氧苄啶 - 磺胺甲恶唑，给予泼尼松和麻醉性镇痛药治疗。

入院前 2 周，患者接受了静脉注射免疫球蛋白和罗米司亭，但病情没有改善。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测为阴性，泼尼松剂量逐渐减至每日 20mg。就在入院前一天，患者的呼吸困难明显加重，不得不来到医院的急诊科。

患者的病史还包括甲状腺功能减退、高血压、室上性心动过速、高脂血症等，2 年前曾患胸皮节带状疱疹，还有胆囊切除术和扁桃体切除术史。她的用药情况也较为复杂，包括泼尼松、阿替洛尔、左甲状腺素等。生活中，她在25年前戒烟，很少饮酒。家族史方面，母亲因高血压死于心力衰竭，父亲死于肺气肿。

入院时的体格检查显示，患者血压119/56mmHg，脉搏58次/分钟，体温35.6°C，呼吸频率20次/分钟，吸入3升/分钟氧气时血氧饱和度为 93%。双肺可闻及细吸气性湿啰音，右乳房植入物外观正常，疤痕愈合良好，没有感染迹象，也未触及腋窝淋巴结肿大，其余检查未见明显异常。

实验室检查显示，血清电解质、肝肾功能、心肌酶等指标基本正常，凝血功能也无异常。心电图检查结果正常。为排除肺栓塞，医生为患者进行了胸部 CT 检查，结果显示没有肺栓塞的证据，但肺部有多处异常：各叶可见多灶性边界不清的磨玻璃影和实变，散在离散结节，部分结节周围有磨玻璃晕；左侧有少量胸腔积液，右主裂内有包裹性胸腔积液，还有多个胸膜或胸膜下结节。更值得注意的是，右乳房植入物周围有一个软组织肿块，内含气体灶，并且向上穿过胸壁延伸至前纵隔。

上图：冠状位重建图像（图 A）显示肺结节伴磨玻璃密度晕征（箭头），背景为多灶性实变及弥漫性磨玻璃密度影。右乳房植入物完整，其周围可见形态不规则、不均匀强化的软组织肿块，内见气体密度影（图 B，箭头），该肿块穿过胸壁延伸至前纵隔。

鼻标本检查未发现呼吸道病毒或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，血培养结果为阴性，尿液分析也基本正常。鉴于患者的病情，医生给予了多种抗生素和糖皮质激素治疗，并根据情况调整吸氧流量，以维持血氧饱和度。

住院第三天，患者的病情突然恶化。呼吸频率增加到 28 次/分钟，血氧饱和度降至 87%，双肺可闻及弥漫性湿啰音。进一步检查显示，血清维生素 B12、叶酸等指标正常，ANCA 等自身抗体检测为阴性。胸部 X 线片显示双肺弥漫性气腔浑浊，伴有多个融合的肺结节。患者接受了红细胞和血小板输注。

当天晚些时候，患者被转移到重症监护室并进行了选择性插管。支气管镜检查及右中叶支气管肺泡灌洗显示弥漫性肺泡出血，灌洗液中可见含铁血黄素巨噬细胞，但未发现病原体。操作后患者出现低血压，需要使用升压药。医生调整了治疗方案，停用部分药物，加用抗真菌药物。骨髓活检未发现异常。

接下来的一周，患者的情况持续恶化，依赖呼吸机和升压药，皮肤上出现大片瘀斑，吸痰时可见浓稠的血性痰，需要反复输注血小板和新鲜冰冻血浆。超声心动图显示右心室肥厚，左心室射血分数正常。医生尝试了多种治疗方法，包括使用免疫调节剂、抗凝药等，但效果不佳。

第 10 天的检查排除了一些罕见感染，支气管肺泡灌洗液的半乳甘露聚糖抗原指数升高。第 13 天，支气管肺泡灌洗液培养出曲霉菌，医生调整了抗真菌治疗方案。然而，第 14 天患者出现血氧饱和度下降、酸中毒和肾功能衰竭。尽管医生全力救治，患者最终还是不幸离世。

：尽管患者术后持续 6 周血性引流提示感染，但常规血培养、鼻拭子及尿培养均为阴性，且万古霉素、头孢吡肟等广谱抗生素治疗无效。需注意非典型细菌如放线菌（可形成窦道并侵蚀胸壁）及分枝杆菌（如龟分枝杆菌、偶然分枝杆菌）的可能，此类感染常表现为慢性肉芽肿性炎症，对抗生素反应不佳。

：CT 显示植入物周围软组织肿块含气体灶，需与曲霉菌、毛霉菌等侵袭性真菌感染鉴别。但真菌血症早期培养阳性率低，且患者初始抗真菌治疗（脂质体两性霉素 B）未能控制病情，提示可能存在混合感染或非感染性病因。

：波兰综合征导致的胸壁结构缺损，可能使植入物直接与胸腔相通，形成 “感染通道”，但患者无明确脓胸或纵隔炎表现，与典型感染病程不符。

：患者 5 年前 ANCA 相关血管炎发作时抗髓过氧化物酶抗体阳性，但本次发病期间 ANCA 多次检测阴性，且泼尼松（40mg/d）联合环磷酰胺治疗后肺部出血无改善，与血管炎对激素敏感的典型特征相悖。

：血管炎所致肺出血多表现为弥漫性肺泡毛细血管炎，而本例支气管肺泡灌洗液中未见血管炎特征性的中性粒细胞聚集，且尿沉渣正常，缺乏肾血管受累证据。

：患者血管炎经治疗后已缓解 5 年，通常 ANCA 相关血管炎复发多在停药后 2 年内，长期缓解后罕见急性爆发。

：肺部结节周围的磨玻璃晕在 CT 上需与感染性晕征鉴别。本例结节呈随机分布、部分融合，且伴胸膜结节，不同于侵袭性曲霉菌病常见的支气管周围分布，更符合血行转移瘤特征。

胸壁肿块的侵袭性特征

：植入物周围软组织肿块呈 “浸润性生长”，突破胸壁累及前纵隔，且内部出现气体（非感染性气体更提示肿瘤坏死），这与良性病变的局限性生长模式截然不同。

血液学异常的机制关联

：血小板计数降至 16×10³/μl，骨髓象示巨核细胞增多而无病态造血，符合 Kasabach-Merritt 综合征（血管肿瘤消耗血小板），而非免疫性血小板减少。

下表：乳房肿物的可能疾病

：在这个病例中培养出的唯一微生物是从支气管肺泡灌洗液样本中培养出的曲霉菌。曲霉菌是一种无处不在的真菌，在没有任何感染证据的情况下，经常从呼吸道分泌物中培养出来。本例报告了两项真菌细胞壁抗原的阳性检测：血清 1,3-β-d - 葡聚糖和支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖。血清 1,3-β-d - 葡聚糖抗原对曲霉菌不特异，存在于多种真菌的细胞壁中。当用于筛查侵袭性真菌感染时，该检测的敏感性为 64%，特异性为 84%。相比之下，半乳甘露聚糖检测对曲霉菌属释放的细胞壁成分更特异。尽管在这个病例中两次血清半乳甘露聚糖检测为阴性，但支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测为阳性，可能是因为其敏感性略高（血清半乳甘露聚糖检测的敏感性和特异性分别为 71% 和 89%；支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测的敏感性和特异性分别为 88% 和 87%，当使用 > 0.5 的阳性指数值作为临界值时）。重要的是要注意，半乳甘露聚糖检测与组织胞浆菌病和青霉菌有交叉反应，在使用半合成青霉素（如本患者使用的哌拉西林 - 他唑巴坦）的情况下，存在假阳性检测的可能性。

总的来说，免疫抑制宿主伴有肺部浸润、曲霉菌培养阳性和两项真菌抗原检测阳性，强烈提示侵袭性曲霉菌病。尽管这种感染可能无法解释病例的所有特征，但它肯定可以解释患者的高白细胞计数、血涂片上的毒性颗粒、支气管肺泡灌洗液中的中性粒细胞以及出现的感染性休克样综合征。

：PAS 染色阴性排除肺孢子菌，抗酸染色阴性排除结核，病毒检测阴性排除 CMV 等，提示感染并非唯一病因。

：血管肉瘤肺转移可因肿瘤侵蚀血管导致弥漫性出血，本例尸检见肿瘤细胞侵犯肺血管壁，与肺泡出血直接相关。而 ANCA 相关血管炎因缺乏血管炎病理证据被排除。

：在这个病例中，由于血小板的外周破坏或消耗导致严重的血小板减少，是一个引人注目的发现，需要考虑的病因很多。药物诱导的血小板减少是血小板破坏的常见原因，其中磺胺类药物比较常见，但是磺胺甲恶唑在入院前已停用数周。另外，患者没有任何接触肝素（另一种常见的药物诱导血小板减少的原因）的情况。

血涂片上没有裂体细胞，凝血功能检查结果正常，使得其他血小板破坏的原因，如血栓性血小板减少性紫癜或弥散性血管内凝血，可能性很小；至于特发性血小板减少性紫癜通常是一种排除性诊断，在怀疑有肿瘤的情况下不做出。正在考虑的肿瘤中，血管肉瘤可能表现为消耗性血小板减少，称为Kasabach–Merritt 综合征（卡萨巴赫 - 梅里特综合征）。在这种综合征中，血管肿瘤（如血管瘤或血管肉瘤）中的内皮细胞被认为会激活和消耗循环中的血小板，导致血小板减少和出血，如本患者所见。

我们读书时老师就经常提到一元论的思维模式，即患者所有的临床表现尽量只有一个统一的诊断，如本案例中，植入物相关的血管肉瘤、侵袭性曲霉菌病或 ANCA 相关血管炎复发，可以解释胸壁和肺部的发现。然而，两个诊断而不是一个诊断却可能更好地解释这个病例的所有特征。

在存在免疫抑制的情况下，疾病迅速进展为感染性休克，血液和支气管肺泡灌洗液标本中的中性粒细胞增多，以及微生物学检测阳性，都强烈提示真菌感染。然而，侵袭性真菌感染似乎不太可能解释胸膜结节和胸壁软组织肿块，很难想象入院前 9 个月植入物相关疼痛的第一个症状是由于侵袭性真菌感染，而这种感染在这么多个月里进展缓慢。

因此，两个独立的诊断最好地解释了这位患者的疾病：一种恶性肿瘤，可能是胸壁或乳房的血管肉瘤伴胸膜肺出血性转移，以及一种进行性肺部感染，如侵袭性曲霉菌病。

患者去世后，医生进行了尸体解剖，重点检查了心脏和肺部。结果显示，右胸壁植入物周围组织存在大片坏死及异型血管内皮细胞增生，免疫组化 CD31（+）、FLI1（+）明确血管肉瘤诊断。肺部转移灶可见肿瘤细胞充填血管腔，伴周围肺泡出血，而曲霉菌菌丝主要分布于坏死区域，呈现 “肿瘤先侵袭，真菌后定植” 的病理时序。

上图 肺胸膜表面可见多个苍白色、靶样结节，边缘呈红色（图 A）。左肺切面（图 B）弥漫性出血，内有多个大小不等的苍白色结节（插图）。图 C 中，右下叶最大的胸膜下结节切片显示一个杂色粉白与出血性肿块，周围有一薄层棕褐色边缘（圆圈）；在右上叶与中叶交界处附近，可见一处不规则棕褐色变色区（2.0 cm×1.5 cm×0.7 cm），边界不清且伴出血边缘（方块）。

上图肺结节及乳房囊切除术的镜下表现

（图 A，HE 染色）胸膜及肺实质结节由大的多面体细胞组成，在弥漫性出血背景中浸润肺实质。箭头示肿瘤沿淋巴管扩散。

（图 B，HE 染色）非典型细胞具有丰富的嗜双色性细胞质、大而多形的细胞核，核轮廓不规则，染色质粗糙，核仁明显。

（图 C，石蜡切片免疫过氧化物酶染色）非典型细胞可见 CD31（内皮细胞标志物）的膜阳性染色。

（图 D，石蜡切片免疫过氧化物酶染色）非典型细胞可见转录因子 FLI1 的核阳性染色，这也是内皮细胞的特征。CD31 和 FLI1 同时染色肿瘤细胞占据的淋巴管内衬内皮细胞。

（图 E，HE 染色）入院前 9 个月切除的右乳房植入物周围组织镜检显示，纤维间质内有局灶性恶性细胞簇。这些细胞的形态与尸检时在肺内观察到的转移性血管肉瘤细胞完全一致。

进一步回顾患者的病史和检查资料，医生发现胸壁的肿块很可能就是血管肉瘤的原发部位，与乳房植入物相关。9 个月前手术切除的乳房囊组织中就已经存在恶性细胞，只是当时可能未被明确诊断。血管肉瘤通过血行转移至肺部，而患者的免疫抑制状态又促使了侵袭性曲霉菌病的发生，最终导致了患者的死亡。

时间维度：硅胶植入物相关血管肉瘤平均潜伏期为 8-12 年（本例 28 年），对长期植入者需延长随访周期。

影像维度：CT 发现植入物周围 “异质性肿块 + 气体灶” 时，需优先排除恶性肿瘤而非单纯感染。

病理维度：任何植入物取出物均应行 CD31、CD34 等血管标记物染色，避免漏诊早期血管肉瘤。

首先排除可治性疾病（如感染、血管炎），但需注意治疗无反应时及时调整诊断方向。

对罕见病保持敏感度：当临床特征符合 “三元悖论”（慢性病程 + 急性恶化 + 多系统受累）时，需考虑血管肉瘤等罕见肿瘤。

：本例曲霉菌感染可能为肿瘤导致的免疫微环境改变所致，而非单纯药物诱导的免疫抑制。对于植入物相关肿瘤患者，即使白细胞计数正常，也需警惕真菌继发感染。

：对长期使用免疫抑制剂者，肺部 CT 筛查应从 “年度” 缩短至 “每 6 个月”，以便早期发现转移灶或感染灶。

在患者入院初期，胸外科与影像科曾会诊讨论胸壁肿块性质，但因缺乏感染体征而倾向 “术后血肿机化”。这一决策失误提示：当临床与影像出现矛盾时，应果断进行穿刺活检而非观察等待。对于本例，若在入院时对胸壁肿块行 CT 引导下穿刺，可能在早期明确血管肉瘤诊断，从而改变治疗策略。

此外，多学科会诊的时机选择至关重要。本例直到病情终末期才启动病理科介入，而早期病理会诊（如对 9 个月前的手术标本重新阅片）可能逆转诊断进程。建立 “影像 - 临床 - 病理” 即时沟通机制，对复杂病例的诊断效率提升具有关键意义。

这例复杂病例犹如医学诊断的 “罗生门”，串联起波兰综合征、乳房植入物、血管肉瘤、侵袭性真菌病等多重线索。其核心启示在于：鉴别诊断不仅是排除法的机械应用，更需建立 “逆向思维”—— 当常规诊断无法解释全部病情时，需敢于挑战既有假设，从罕见病入手重构诊断框架。正如本例所示，一个被忽视的植入物相关疼痛，背后可能隐藏着足以致命的双重危机。

本文来自于《新英格兰医学杂志》2012年发表的一篇病例报道《Case 2-2012: A 63-Year-Old Woman with Dyspnea and Rapidly Progressive Respiratory Failure》，本文进行适当改写。

来源：沈凌医生