王虹教授：如何更好地优化慢性心衰的管理策略？

摘要：心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病发生发展的终末阶段，已经成为我国死亡率最高的疾病之一，给患者带来了沉重的疾病负担。近年来，陆续出现的新型药物取得了瞩目的成果，显著改善了心衰患者的预后，为心衰的治疗带来许多新方向。然而，如何更有效地应用这些新型药物仍是临床实践中

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病发生发展的终末阶段，已经成为我国死亡率最高的疾病之一，给患者带来了沉重的疾病负担。近年来，陆续出现的新型药物取得了瞩目的成果，显著改善了心衰患者的预后，为心衰的治疗带来许多新方向。然而，如何更有效地应用这些新型药物仍是临床实践中的难点。为此，我们特邀广西壮族自治区人民医院王虹教授围绕慢性心衰患者的优化管理策略进行深度探讨，以期进一步改善慢性心衰患者的预后。

专家简介

王虹教授

广西壮族自治区人民医院心内科主任医师

硕士研究生导师，美国德州心脏中心博士后

中国医师协会睡眠医学专家委员会青年委员

中国睡眠研究会青年工作委员会青年委员

中国房颤中心联盟第一届委员会委员

广西预防医学会心脏疾病预防与控制专业委员会副主任委员

广西中西医结合学会心脏康复委员会副主任委员

广西医师协会睡眠专业委员会常委

广西医学会心脏起搏与电生理分会委员

广西医学会高血压委员会委员

广西中西医结合学会心脏介入专业委员会委员

湖北省科技厅、广西科技厅科技项目评估咨询专家

我国是全球心衰负担最重的国家，患病率持续升高、死亡率和再住院率也居高不下。数据显示，≥35岁的人群中，心衰患病率为1.3%，即约有1370万心衰患者[1]。心衰住院患者的年平均住院次数达3.3次，平均住院天数9.7天，年人均住院费用29746元[2]。近期，《柳叶刀-全球健康》（The Lancet Global Health）发表的一项中国心衰住院患者死亡率的相关研究显示[3]，心衰患者在30天、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%。并且随着年龄增长，心衰患者的死亡率增长迅速。与18-49岁的患者相比，年龄≥80岁的患者全因死亡率显著增加（HR: 2.64，95% CI: 2.51-2.78），1年全因死亡率达到21.6%。研究还发现，随着左心室射血分数（LVEF）的下降死亡率亦增加。其中，HFrEF患者死亡率最高，射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者次之，而射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的死亡率最低。此外，研究表明，我国心衰患者在出院后仍面临较高的死亡风险，尤其是射血分数降低的患者。心血管死亡是不同类型心衰患者的主要死亡原因。这表明临床迫切需要制定针对性的干预策略，甚至是更有力地实施指南指导的药物治疗（GDMT），以改善患者结局。

快速启动GDMT，助力心衰患者实现更佳的临床获益

近年来，慢性心衰的药物治疗取得了较多突破性的进展。自2021年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心衰指南首次将钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）纳入HFrEF的基础治疗方案（I类推荐）后[4]，心衰的治疗策略从既往以肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统为主的“金三角”方案更迭为包含SGLT2i在内的“新四联”（肾素-血管紧张素系统抑制剂[RASi]、β受体阻滞剂[BB]、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]和SGLT2i）。与传统治疗相比，新四联方案可显著降低主要复合终点事件风险68%，延长心衰患者无事件生存时间达6.3年[5]《全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）国家标准化心力衰竭中心标准化诊疗路径》指出[6]，对于新发HFrEF患者，应尽快开始治疗，目标是尽快（理想情况下不超过3个月）达到4类关键药物的目标剂量或最大耐受剂量。以低剂量启动所有的关键药物治疗，可能比以最大可耐受剂量使用一种或两种药物治疗更有益。一般建议在4周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。研究显示[7]，与传统序贯治疗的GDMT相比，心衰患者院内快速启动GDMT可显著降低心衰住院风险。

优先启动SGLT2i，掌握实现患者获益最大化的关键契机

近期，《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J，影响因子37.6）发表了一篇文章[8]，研究者指出，目前指南建议的药物治疗应被视为五联疗法，即血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）、BB、MRA、SGLT2i和ARNI。基于对研究数据的分析，MRA和SGLT2i的联合使用可能会在早期最大限度地减少事件的发生。因此，研究者建议，在肾功能和血钾水平允许的情况下，推荐首先联合启动SGLT2i和MRA治疗，随后再尽快启动沙库巴曲缬沙坦和BB治疗。

2023 年中国台湾地区发布的《中国台湾心脏病学会慢性心衰治疗专家共识》也明确提出[9]，建议首先联合使用SGLT2i和MRA，其次是ARNI，然后是BB（或先使用BB，再根据收缩压情况使用ARNI），以获得最大化的临床获益。

当收缩压≥100 mmHg时，可以处方ARNI

既往发布的《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》指出[10]，对于尚未接受规范心衰治疗的患者，通常可采用三步法启动药物治疗：第一步，同时开始使用BB和SGLT2i，BB是治疗HFrEF的最有效的药物，尤其是在减少心血管死亡方面；SGLT2i在降低心衰住院风险方面具有显著作用，这种益处可能会降低BB使用后发生心衰恶化的短期风险。第二步，评估患者对血压和肾功能的耐受性，在第一步的1~2周内添加ARNI。第三步，评估患者血钾和肾功能的耐受性后，在第二步的1~2周内添加MRA。

总的来说，无论是“首先联合启动SGLT2i和MRA”，还是“第一步同时开始使用BB和SGLT2i”策略，在心衰治疗过程中，都应该优先启动SGLT2i进行治疗，以给患者带来早期的最大化获益。

此外，如前所述，由于新型药物SGLT2i的出现，HFrEF的治疗策略由“金三角”转变为“新四联”，为心衰治疗打开了新的局面。随着研究的不断深入，SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中也取得了突破性的进展。DELIVER研究首次证实了SGLT2i在HFmrEF/HFpEF患者中的疗效[11]。研究结果显示，达格列净较安慰剂组显著降低HFmrEF/HFpEF患者心血管死亡或心衰恶化风险18%（HR：0.82；95%CI：0.73-0.92；P[11]。EMPEROR-Preserved研究也显示，与安慰剂相比，恩格列净组可显著降低心血管死亡及心衰住院风险21%（HR：0.79；95% CI：0.69-0.90；P[12]基于此，心衰指南I A类推荐SGLT2i用于HFmrEF/HFpEF患者的治疗以降低心衰住院或心血管死亡风险，为HFmrEF/HFpEF患者带来全新的治疗途径[13]。SGLT2i也成为首个跨射血分数心衰治疗的基石药物，贯穿心衰的全程管理，为全射血分数心衰患者预后的改善提供了有力的“利刃”，为众多心衰患者带来了新的希望，在GDMT的实施过程中应优先应用[4,13]。

结语

心衰的疾病管理是一个漫长且复杂的过程，规范、优化的药物治疗在此过程中具有非常重要的作用。指南推荐的药物治疗可以显著改善心衰患者预后。因此，在临床实践中，建议快速启动包含SGLT2i在内的GDMT，以使心衰患者能实现更佳的临床获益。并且，应该优先启动SGLT2i进行治疗，以给患者带来最大化的临床获益。此外，SGLT2i是首个覆盖全射血分数心衰患者的基石药物，不论射血分数如何，均能为患者带来显著获益。