摘要：前言：有些磨玻璃结节真不用急，但也有些磨玻璃结节真得急！前段时间有位湖南某地的结友于2023年12月份时查出肺结节了，在当地医院于2024年2月和6月复查了两次，均仍建议随访。还到上海某大医院就诊，也让随访，后来有朋友告诉他来杭州找我看。到杭州市肿瘤医院查了靶

原创 叶建明 2025年06月10日 06:01浙江

手术病例分享：

前言：有些磨玻璃结节真不用急，但也有些磨玻璃结节真得急！前段时间有位湖南某地的结友于2023年12月份时查出肺结节了，在当地医院于2024年2月和6月复查了两次，均仍建议随访。还到上海某大医院就诊，也让随访，后来有朋友告诉他来杭州找我看。到杭州市肿瘤医院查了靶扫描，是非常典型的浸润性腺癌！而且紧贴水平裂，有很高的侵犯胸膜风险，是不能再等待观察的。我告诉她得尽快手术，结友回家商量后再专门坐高铁要6小时来杭州手术。术后病理证实确实是浸润性腺癌。

病史信息：

主 诉：检查发现肺部阴影1年余。

现病史：患者1年多前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时诉经常干咳，伴有轻微胸痛胸闷，无畏寒、寒战，咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025-04-29我院复查肺结节CT靶重建+结构化报告：1.【靶结节】右肺上叶前段结节，LUNG-RADS4x，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。2.余两肺多发结节、部分磨玻璃结节，LUNG-RADS 2-4a，其中右肺上叶（IM95）一枚需关注，建议年度复查。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

主病灶在非薄层上显示为混合磨玻璃密度，表面不平，灶内密度杂乱。

薄层上病灶1：右上顺尖段淡磨玻璃结节，轮廓较清。

病灶2：左上叶点状微小结节，过小但不像实性。

病灶3：左上叶尖后段胸膜下微小且略显糊的磨玻璃结节，有微小血管连着。

病灶4：即主病灶开始出现，磨玻璃密度，轮廓清，边毛糙。

有点状偏高密度，也见到明显毛刺，整体轮廓与瘤肺边界清。

密度显杂乱，有灶内血管穿行，形态不规则。

实性成分明显，表面不平毛糙，分叶也较明显，整体轮廓清。

明显实性成分以及边缘毛刺，轮廓清。

混合密度，紧贴水平裂。

边缘已经紧挨水平裂了。

病灶5：左下叶淡磨玻璃结节伴有小空泡征，轮廓较清。

病灶6：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓清。

病灶7：右下叶微小磨玻璃结节，淡而似有小空泡征；

病灶8：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓清。

病灶1靶重建后见其密度甚淡，有微小血管进入，离胸膜约2厘米许。

有血管走向结节，但结节本身密度很低。

血管说不上异常增粗，结节密度过淡，但轮廓是清楚的。

淡而纯的磨玻璃结节，表面不光滑。

主病灶靶重建后显示了典型明显的混合磨玻璃结节早期肺癌的样子：表面不平有分叶、病灶密度杂乱、实性成分内部也是不均质的，磨玻璃成分的轮廓与瘤肺边界清楚。

血管进入病灶并有异常增粗，病灶部分边缘有细毛刺。

混合密度，灶内杂乱，紧贴叶间裂，而且贴水平裂处是实性成分最明显的，边缘有细毛刺，叶间裂略向病灶侧牵拉。

混合密度伴分叶征，多支小血管进入病灶，灶内密度杂乱不均，叶间胸膜牵拉明显。

边缘不光滑，整体轮廓清，密度略杂乱。

血管进入、毛刺明显、分叶典型、灶内杂乱密度，灶内细支气管扩张，形态不规则。太典型了的混合磨玻璃密度肺癌！

混合磨玻璃密度，实性部分明显，分叶征也明显，表面不平，整体轮廓清。

灶内细支气管扩张，血管进入，表面分叶。

混合密度，紧贴水平裂。

混合密度，血管进入，分叶明显，靠水平裂则是实性成分最明显的。

边缘毛刺，紧贴水平裂，整体轮廓清，灶内密度杂乱。

临床考虑：

1、诊断问题：主病灶太典型了，混合磨玻璃结节是早期肺癌的就是这种样子的：（1）密度：混合磨玻璃，灶内杂乱不均；（2）形态：不规则或圆形类圆形均可；（3）边缘：细毛刺明显、有分叶征、整体轮廓清楚，瘤肺边界清；（4）血管：血管进入并穿行，且有异常增粗；（5）邻近：牵拉影响胸膜以及灶内细支气管扩张。所以右上病灶基本上肯定是浸润性腺癌，含贴壁亚型，实性部分容易是乳头型或腺泡型，一般实体型或微乳头型的要更加密实一点。右上病灶1也是肿瘤范畴的，但因密度过淡，虽有血管进入，也可能仍是肺泡上皮增生可能性大，我的感觉应该没到原位癌的程度。其他更小的结节近期风险更小，左下伴小空泡征的也可能是不典型增生。

2、手术问题：两肺多发结节到底该怎么切？要不要右侧手术争取一网打尽？我们的考虑是：两肺均有结节，且多考虑为肿瘤范畴的，所以一网打尽不可取，因年纪还轻，无法阻止后续再长新的结节，但肺功能损失却会更多。目前真正有危险的只有病灶4（主病灶），其次右侧要注意的是病灶1，但病灶1密度过淡。也正由于多发结节，且主病灶紧贴水平裂能够局部楔形切除的位置，我的考虑是：（1）倾向于只切除主病灶，并淋巴结采样。（2）由于有病灶1在，加上主病灶考虑浸润性腺癌，所以如果考虑右上叶切除同时解决此两灶，也是可以选择的。（3）主病灶与病灶1均楔形切除也是可以的，但病灶1要术前定位下。可我是认为，病灶1距胸膜有约2厘米，定位后楔形切除范围也不是很小，加上主病灶肺段或较大的楔形切除，那上叶留下来的部分也已经不多了，还影响余肺的舒张性。个人认为宁愿这次只切除主病灶，以后随访中真病灶1进展，再次手术也是可行的。不同决策的利弊与对机体的影像我都详细的与结友充分沟通说明，最后由其自行选择何种方案。

最后结果：

结友最后选择方案一，只处理主病灶。我们为其进行了手术：

胸腔镜下见上叶水平裂侧病灶，显灰白，略皱缩，质稍硬。

切下后病灶质稍硬，颜色略深。

剖面灰白，质较硬，无包膜。

术中快速切片示贴壁生长的腺癌局灶可疑浸润。

常规病理示浸润性腺癌，腺泡型60%，乳头型30%，贴壁型10%。未侵犯胸膜，淋巴结采样阴性。

感悟：

回顾看这个病例其实早在2023年底就查出来了的，说当地医院叫她随访复查，后续在2024年2月，2024年6月分别进行了复查。但不知道为什么直到来我门诊时，我告诉她该考虑浸润性腺癌并要尽早手术时，结友仍感觉有点懵的，好像没想到居然考虑是肺癌，要开刀。可能也不是说结友自己心大，而是之前看过的医生警惕性不够，没有像我这么确定的和她说肯定是肺癌，肯定得手术。我们来看看当地的报告：

可惜图像打不开，没有能够得以知道初发现时是怎样的影像表现。但至少这样持续存在的亚实性结节，就算大小没有显著进展也是由于密度不纯，且位置紧贴水平裂是存在风险的。从报告来看，其实医院也是建议其复查，你看2023年12月首次查出来，过2个月到了2024年2月就复查了，再到6月只过了四个月又复查了，可惜都只建议追踪复查，没有建议及时手术干预。到了来杭州我门诊再查时才建议其赶紧手术。术后也证实果然是浸润性腺癌了的。当然好在紧贴水平裂也仍病理上未侵犯胸膜，也没说包含高危亚型，术中还报贴壁为主的腺癌，虽然常规出来贴壁只有10%，但有这10%是非常重要的，预后或许就明显好很多。

来源：叶建明说结节