摘要：然而，阿托伐他汀长期用药的潜在获益和风险却常被忽视——约10%患者因副作用停药，30%存在用药依从性问题。本文结合最新临床指南和真实世界数据，为大家介绍他汀用药的“3要3不要”核心原则，帮助患者安全、高效地使用阿托伐他汀，管理血脂和心血管健康。

阿托伐他汀（Atorvastatin）作为全球处方量最大的降脂药物之一，有数千万患者在控制动脉粥样硬化、预防心梗和脑卒中的过程中服用。

然而，阿托伐他汀长期用药的潜在获益和风险却常被忽视——约10%患者因副作用停药，30%存在用药依从性问题。本文结合最新临床指南和真实世界数据，为大家介绍他汀用药的“3要3不要”核心原则，帮助患者安全、高效地使用阿托伐他汀，管理血脂和心血管健康。

1. 要定期监测肝功能与肌酸激酶

阿托伐他汀通过抑制肝脏HMG-CoA还原酶降低胆固醇，但可能引发肝细胞膜通透性改变，导致丙氨酸转氨酶（ALT）升高（发生率约0.5%-2%）。

此外，他汀类药物可干扰肌细胞线粒体功能，引发肌肉痛、疲乏等不适症状，同时伴有肌酸激酶（CK）升高，严重时可能会导致横纹肌溶解（发生率0.1%-0.5%）。

文献报道的一个典型案例：一名65岁男性患者每日服用阿托伐他汀20 mg，连续6个月未复查。因突发乏力就诊，检测发现CK达3500 U/L，确诊为横纹肌溶解，停药并水化治疗后恢复。

相关指南以及美国FDA均建议用药前检测基线转氨酶水平，服药后每6-12个月复查。若转氨酶水平超过正常值3倍，需暂停用药并排查其他肝损伤因素（如酒精、病毒性肝炎）。

对于肌肉不良反应风险，欧洲心脏病学会（ESC）的指南指出，CK升高至正常值5倍以上（即>1000 U/L）或出现肌痛、肌无力症状时，应立即停药，并排查潜在原因。

监测建议：

- 初次用药1个月后必查肝功能和CK，稳定后每6个月复查。

- 出现肌肉酸痛时，48小时内检测CK，避免剧烈运动加重损伤。

2. 要重视辅酶Q10的协同补充

他汀类药物在抑制胆固醇合成的同时，会阻断甲羟戊酸通路，导致辅酶Q10（CoQ10）产量下降40%-50%。CoQ10是线粒体能量代谢的核心物质，其缺乏可能加剧肌肉症状和疲劳感。

目前对于服用他汀补充辅酶Q10的获益还存在争议。一项纳入1200例患者的Meta分析显示，补充CoQ10（200 mg/天）可使他汀相关肌痛发生率降低47%（OR=0.53）。 而在部分随机临床研究中，认为安慰剂效应占主导，如JUPITER试验中CoQ10组与安慰剂组的肌痛缓解率无显著差异。

建议年龄>70岁、合并慢性肾病、存在SLCO1B1基因突变（他汀转运蛋白缺陷）的他汀用药患者，都应该注意额外补充辅酶Q10。补充剂量建议每日100-200 mg泛醇（Ubiquinol），与阿托伐他汀间隔2小时服用，避免竞争吸收。

3. 要注意服药时间并搭配生活干预

阿托伐他汀半衰期约14小时，是一种长效的药物，每天固定时间服用即可，但需要注意的是，其降脂效果与胆固醇合成节律相关（夜间合成高峰）。研究显示，晚间服药比早晨服药的LDL-C降幅多5%-10%，因此，条件允许的朋友，还是建议每天晚间服用阿托伐他汀效果更佳。

对于高血脂的控制来说，除了服药，还要搭配饮食控制，建议服用阿托伐他汀的朋友，可每日摄入10g~25g的可溶性膳食纤维，燕麦，豆类食品等都是很好的膳食纤维来源，膳食纤维能够结合胆汁酸，增强降脂效果；坚果，橄榄油等富含植物固醇的食物也要适量多摄入，植物固醇能够阻断倡导的胆固醇吸收，也有助于血脂控制。

1. 不要与特定药物/食物混用

阿托伐他汀的药物相互作用风险，在合并应用多种药物的患者中，更要多加注意。

应避免与CYP3A4抑制剂合用，如克拉霉素、伊曲康唑、环孢素，这些药物可使阿托伐他汀血药浓度飙升数倍，诱发肌病风险。

阿托伐他汀与抗凝药华法林联用可能延长INR值，增加出血风险（需每周监测凝血功能）。

美国FDA曾通报多例阿托伐他汀+秋水仙碱联用导致横纹肌溶解的案例，二者均经CYP3A4代谢，也应多加注意。

对于服用阿托伐他汀的朋友，还要注意在饮食中避免摄入过多的西柚或引用西柚汁，西柚中富含呋喃香豆素，对阿托伐他汀的代谢酶具有强效的抑制作用，可使血药浓度升高5倍，带来用药安全风险。

另外，服药期间饮酒会加重肝脏负担，转氨酶升高的风险增加3倍，因此服药期间，应尽量避免饮酒，特别是大量饮酒。

2. 不要盲目追求大剂量

阿托伐他汀的降脂效果呈对数关系：10 mg剂量可降低LDL-C约39%，20 mg达43%，即使是80 mg的超高剂量，降脂效果也仅增至54%，但不良反应风险直线上升，因此，为了增加降脂效果，一味地加大他汀用量是不可取的。

临床上曾经出现过这样的案例，一名45岁男性为快速降脂，自行将剂量从20 mg增至80 mg/天。1个月后出现严重肌痛，CK达5200 U/L，经抢救后遗留慢性肾功能损伤。

对于我们中国人来说，国际指南建议亚洲人群首选10-20 mg/天（因CYP3A4活性较低）。欧美人群最高剂量不超过40 mg/天（ESC 2023）。

3. 不要擅自停药或漏服

阿托伐他汀只有长期服用，才能够发挥平稳的降脂效果，突然停用他汀可能导致LDL-C在2周内反弹至基线水平，斑块稳定性下降。PROVE-IT研究表明，停药患者的心血管事件风险比持续用药者高48%。

中国慢性病监测显示，他汀类药物1年持续用药率仅56%，自行停药者中32%在6个月内发生心绞痛或脑梗。

如果发现漏服阿托伐他汀，如果是发现漏服后12小时内，可补服一次。如果超过12小时，则跳过该次剂量，不必双倍剂量补服。

最后再来强调下阿托伐他汀特殊人群用药的注意事项。

1. 75岁以上的老年人：应起始剂量减半（5-10 mg/天），优先选择亲水性他汀（如瑞舒伐他汀，普伐他汀等），而非阿托伐他汀。合并肌少症者需每月监测握力和步速，注意他汀可能引起不良反应的风险，另外补充辅酶Q10也是降低不良反应的方法之一。

2. 糖尿病患者：服用阿托伐他汀期间，应密切监测血糖，阿托伐他汀可能使HbA1c升高0.3%-0.5%，应该注意加强血糖监测和控制。糖尿病前期患者建议减低他汀剂量，优先联合依折麦布，降低新发糖尿病风险。

3. 慢性肾病患者：阿托伐他汀是适用于慢性肾病患者的他汀，对于eGFR

阿托伐他汀是一把“双刃剑”——用对可降低心血管风险，延长寿命，用错则可能引发灾难性后果。牢记我们今天文中的“3要3不要”原则，结合个体化调整（基因检测、饮食管理），方能在降脂路上行稳致远。

参考文献

1. Mach F, et al. 2023 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. *Eur Heart J*. 2023.

2. Naci H, et al. Comparative tolerability and harms of individual statins. *Circ Cardiovasc Qual Outcomes*. 2018.

3. Stroes ES, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy. *Eur Heart J*. 2015.

4. FDA Drug Safety Communication: Interactions between certain statins and protease inhibitors. 2022.

5. Chinese Society of Cardiology. Expert consensus on statin intolerance. *Chin J Cardiol*. 2021

来源：李药师谈健康