摘要：近期，JACC子刊发表的一篇观点文章指出，晚期亚临床动脉粥样硬化属于2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南描述的无症状慢性冠脉综合征（CCS）的一部分，而ESC指南建议有冠心病影像学证据的无症状CCS患者终身使用低剂量（75~100 mg）阿司匹林，这一建议可
近期，JACC子刊发表的一篇观点文章指出，晚期亚临床动脉粥样硬化属于2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南描述的无症状慢性冠脉综合征（CCS）的一部分，而ESC指南建议有冠心病影像学证据的无症状CCS患者终身使用低剂量（75~100 mg）阿司匹林，这一建议可能也适用于许多甚至大多数晚期亚临床动脉粥样硬化患者。
事实上，模型研究表明，在无出血危险因素的情况下，阿司匹林净获益的临界点是冠脉钙化评分>100分或颈动脉超声显示中度斑块（颈动脉斑块得分≥2分）。
作者指出，未来的预防工作和美国心脏病学会/美国心脏协会CCS指南应该考虑这些标准，以便在实践中更有针对性地、个体化地使用阿司匹林。
2022年，该作者团队首次在《美国预防心脏病学杂志》发表文章提出“晚期亚临床动脉粥样硬化（advanced subclinical atherosclerosis）”这一概念，指出这种状况是连接一级预防人群和二级预防人群的过渡阶段，从而构成一个心血管风险链（continuum），见图1。
在晚期亚临床动脉粥样硬化阶段，超过50%的患者发生缺血事件时没有狭窄，但存在较高的斑块负荷。
图1 心血管风险链
在JACC子刊这篇新观点文章中，作者表示，当代人们对冠脉疾病风险的理解导致晚期亚临床动脉粥样硬化和无症状阻塞性冠心病的概念逐渐融合。
大多数心外膜冠脉疾病的主要病理机制是动脉粥样硬化，这是一个复杂的过程，在血管狭窄之前发展了许多年甚至几十年。狭窄程度传统上用于评估个体的心血管风险，并确定患者是否需要进行预防性治疗。阻塞性冠脉狭窄通常以50%或70%狭窄的肉眼判断阈值来定义，狭窄≥50%通常是二级预防治疗的指征。
然而，越来越多的证据表明，通过冠脉CT血管成像（CTA）检测到的非阻塞性和阻塞性冠心病都会增加长期主要不良心血管事件和死亡风险。事实上，动脉粥样硬化斑块负荷，而非狭窄本身，似乎是中期心血管事件的主要预测因素。动脉粥样硬化斑块负荷可以通过多种方式来确定，包括冠脉CTA、冠脉钙化评分和颈动脉超声。
但在当前的指南中，阿司匹林的使用仍然限制在传统的"阻塞性冠心病"防治模式中，而不是“斑块负荷”防治模式。作者认为，斑块负荷的量化有助于阿司匹林的个体化应用。
作者指出，无症状的晚期亚临床动脉粥样硬化患者发生心血管事件的风险较高，因为他们存在大量潜在的亚临床动脉粥样硬化，这完全取决于斑块负荷。
因此，他们最好被认为是不同于传统的一级预防人群（阿司匹林的作用有限）和二级预防人群（明确推荐使用阿司匹林）。例如，冠脉钙化评分>300分的患者即使不知晓其冠脉狭窄的程度，其发生动脉粥样硬化性心血管事件的风险与已有阻塞性冠心病的患者相当。
如果无症状冠脉狭窄50%的患者被认为有CCS，并因此可从低剂量阿司匹林治疗中获益，那么这些建议也适用于已被证明具有相似事件发生风险的晚期亚临床动脉粥样硬化患者。
作者认为，晚期亚临床动脉粥样硬化和无症状CCS的概念是重叠的，因此2024年ESC指南对于无症状CCS患者使用低剂量阿司匹林的建议（从2019年的Ⅱb类推荐提高至Ⅰb类推荐 ）可以合理地扩展到无出血危险因素的晚期亚临床动脉粥样硬化患者中（图2）。
图2 无症状慢性冠脉综合征、晚期亚临床动脉粥样硬化患者中低剂量阿司匹林的适用性
由于几乎从来不建议在无症状患者中积极检查阻塞性冠心病，作者建议将通过任何有效方法确定的晚期亚临床动脉粥样硬化患者视为CCS患者，即使尚未评估冠脉狭窄程度。
由于低剂量阿司匹林与出血风险相关，作者指出需权衡低剂量阿司匹林治疗的益处和风险，建议仅对年龄岁且预计从预防性治疗中有明显净临床获益的患者开低剂量阿司匹林处方。这样的话，没有检测到动脉粥样硬化的患者很少会服用阿司匹林。
作者表示，长期以来，指南武断地将阿司匹林的应用区分为一级预防和二级预防。CCS的概念与将冠状动脉风险视为一个事件链的方法相一致，最好用动脉粥样硬化斑块程度来表达。晚期亚临床动脉粥样硬化的概念有助于更加明确阿司匹林适用人群，阿司匹林既有益处也有风险，因此或许不应再被严格划分为一级预防和二级预防。
来源：
[1]Advanced Subclinical Atherosclerosis and Low-Dose Aspirin: Guideline-Based Extension Into Asymptomatic Chronic Coronary Syndromes. JACC Adv, 2025, 4(7): 101855.
[2]Advanced subclinical atherosclerosis: a novel category within the cardiovascular risk continuum with distinct treatment implications. Am J Prev Cardiol, 2022, 13: 100456.
来源：中国循环杂志