慢性心力衰竭患者自由饮水可改善健康状况：FRESH-UP研究亚组结果

摘要：编者按心力衰竭患者通常被建议限制液体摄入，传统观点认为这可以预防充血和心力衰竭住院。然而，2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南指出，液体限制的有效性仍缺乏充分证据支持。此前的FRESH-UP研究结果显示，对于病情稳定的慢性心力衰竭患者，自由

编者按
心力衰竭患者通常被建议限制液体摄入，传统观点认为这可以预防充血和心力衰竭住院。然而，2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊治指南指出，液体限制的有效性仍缺乏充分证据支持。此前的FRESH-UP研究结果显示，对于病情稳定的慢性心力衰竭患者，自由饮水不仅呈现改善患者生活质量的趋势，且安全性方面也无差异。那么，在已经限制饮水或自由饮水的患者中转换液体管理策略，影响又如何呢？2025年欧洲心脏病学会心力衰竭协会年会暨世界急性心力衰竭大会（ESC-HFA 2025）中公布的FRESH-UP亚组分析对此进行了评估，本刊特邀山东大学齐鲁医院卜培莉教授对研究结果进行解读。

研究背景

慢性心力衰竭患者的液体管理是平衡容量负荷与器官灌注的关键环节。传统临床实践中，液体限制（每日摄入量≤1.5 L）常被作为预防心力衰竭急性加重的常规措施，但这一策略可能导致患者口渴困扰加剧、生活质量下降，甚至引发电解质紊乱或肾脏灌注不足。

ESC指南虽然建议在常规药物治疗基础上根据患者症状调整液体摄入，但缺乏针对不同基线习惯人群的个性化指导[1]。因此，明确液体管理策略转换的临床效果，尤其是不同基线特征患者的获益差异，成为亟待解决的问题。

FRESH-UP研究的这一亚组分析，旨在通过探讨基线液体管理策略及管理转换对患者生活质量的影响，为临床实践提供更精准的决策依据[2]。

研究设计

FRESH-UP研究[3]是一项在荷兰进行的多中心、随机、对照试验，共纳入504名纽约心脏病协会（NYHA）心功能II~III级的成人慢性心力衰竭患者，随机分配至自由饮水组或限制饮水组，持续3个月。本次亚组分析[2]是在既往液体管理策略基础上进行再分组，按1:1比例随机分配至“继续原策略组”或“转换为相反策略组”。具体而言：基线限制饮水组（N=269）中130名转为自由饮水（按口渴意愿饮水），139名继续限制饮水（≤1.5 L/d）；基线自由饮水组（N=235）中124名继续自由饮水，111名转为限制饮水。

研究主要终点为堪萨斯城心肌病问卷总体评分（KCCQ-OSS，评估生活质量，评分越高提示状态越好）。次要终点为心力衰竭口渴困扰量表评分（TDS-HF，评估主观症状，评分越低提示困扰越轻）和患者报告的液体摄入量。

研究结果

基线限制饮水组的平均年龄为68±11岁，男性占63%；基线自由饮水组的平均年龄为71±10岁，男性占73%。两组在NYHA心功能分级、左心室射血分数（LVEF）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平及心力衰竭类型分布上无显著差异，但基线限制饮水组β受体阻滞剂（92% vs. 86%，P=0.049）和袢利尿剂（56% vs. 46%，P=0.02）的使用率较高（表1~3）。

表1. 基线特征对比（人口学与心功能）

表2. 基线特征对比（饮水量与实验室指标）

表3. 基线特征对比（药物治疗方案）

在主要终点方面，基线限制饮水组中转为自由饮水者的平均KCCQ-OSS评分高于继续限制饮水者（74.7 vs. 73.8），基线自由饮水组也观察到类似的差异（73.2 vs. 70.2；4组间P值=0.036）（图1）。

图1. 终点指标：生活质量与口渴困扰

次要终点方面，基线限制饮水组中转为自由饮水者的平均TDS-HF评分为17.1，继续限制饮水者为18.4；基线自由饮水组中继续自由饮水者的平均TDS-HF评分为16.7，转为限制饮水者为18.7（所有组间P值=0.001）（图1）。

KCCQ-OSS评分和TDS-HF评分的最大变化出现在转换为另一种液体摄入方案的患者组：在试验期间被分配到自由饮水组的基线限制饮水者的平均KCCQ-OSS评分更高，平均TDS-HF评分更低；而基线自由饮水组转为限制饮水者则显示出更低的平均KCCQ-OSS评分和更高的平均TDS-HF评分（图1）。

患者自我报告的液体摄入量显示，基线限制饮水组转为自由饮水者的液体平均摄入量为1771 ml/d，与继续自由饮水者（1757 ml/d）之间无显著差异（P=0.83）；基线自由饮水组转为限制饮水制者的液体平均摄入量为1464 ml/d，与继续限制饮水者（1486 ml/d）也无差异（P=0.39）（图2）。

图2. 患者报告的液体摄入量

结论

FRESH-UP预先指定的亚组分析结果表明，液体管理转换效果因基线状态而异：从限制饮水转变为自由饮水可改善生活质量并减少口渴困扰，从自由饮水转变为限制饮水则反之。并且，试验期间的液体摄入量不受基线摄入量的影响。因此，临床应基于患者基线习惯实施个性化液体管理。这一发现与ESC心力衰竭协会于2024年发布的《心力衰竭患者的膳食钠和液体摄入的临床共识声明》一致，该声明建议慢性心力衰竭患者应保持1.5~2.5 L/d的正常液体摄入量，并允许摄入更多量[4]。

专家点评

FRESH-UP预先指定亚组分析是心力衰竭液体管理领域的重要探索，证实慢性心力衰竭患者液体管理转换对特定人群具有差异化影响，临床医生需充分评估患者液体管理转换的必要性，基于患者具体情况制定个体化治疗方案，进行长期随访，并根据病情变化及时调整液体管理方案。

参考文献：

[1] McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.

[2] Herrmann JJ. The effect of a switch in fluid management on health status in heart failure patients: a prespecified subanalysis of the FRESH-UP study. Heart Failure 2025, Late-breaking science in acute heart failure. 19 May 2025.

[3] Herrmann JJ, et al. Liberal fluid intake versus fluid restriction in chronic heart failure: a randomized clinical trial. Nat Med. 2025 Mar 30.

[4] Mullens W, et al. Dietary sodium and fluid intake in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):730-741.

专家简介

卜培莉教授

山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，二级教授

中华医学会心血管病学分会全国委员

中国医师协会高血压专业委员会常务委员

山东省医学会心血管病学分会副主任委员及高血压学组组长

山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会主任委员

中国高血压联盟常务理事

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员

国家标准化心血管专病中心山东省高血压中心主任

中国健康管理协会高血压防治与管理委员会副主任委员

中国老年医学学会高血压分会常务委员

山东省心衰联盟专家委员会副主任委员

中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员

FACC

承担或参加国家自然基金、973前期课题子课题、国家重点研发项目子课题等10余项，获高校科技进步奖二等奖一项

提蕴教授

山东大学齐鲁医院心内科副主任医师，硕士生导师。齐鲁卫生与健康杰出青年人才，第四届山东大学齐鲁医院杰出青年人才，中华医学会心血管病分会第十一届委员会心血管信息化学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会心血管精准医学与罕见病学组委员，山东省医学会心血管病学分会第六届委员会高血压学组秘书，山东省医学会继发性高血压多学科联合委员会委员。承担国家自然科学青年基金等课题5项，发表论文多篇，获教育部科技进步二等奖1项。