摘要：内分泌疾病是兽医临床诊断中的一大挑战。其临床症状通常很隐蔽且缺乏特异性，一种内分泌疾病还可能会促进另一种疾病的发生。因此，多个疾病同时存在的情况并不罕见，这进一步增加了诊断的复杂性。

宠医客-助力宠物医生终身成长

Helen Evans,co-founder and manager at NationWide Specialist Laboratories

宠医客编译，仅供小动物临床医师学习

概述

内分泌疾病是兽医临床诊断中的一大挑战。其临床症状通常很隐蔽且缺乏特异性，一种内分泌疾病还可能会促进另一种疾病的发生。因此，多个疾病同时存在的情况并不罕见，这进一步增加了诊断的复杂性。

内分泌专科检测在诊断这些复杂病例中起着至关重要的作用，尤其是在临床症状和初步检查未能提供明确诊断时。本文聚焦于一个特别具有挑战性的领域：犬胰岛素瘤的诊断。

常见的胰腺肿瘤

胰岛素瘤是一种来源于胰腺β细胞的功能性神经内分泌肿瘤。尽管胰岛素瘤被认为较为罕见，但它是犬最常见的胰腺肿瘤，主要发生于中大型犬种，其中德牧、拳师犬、金毛寻回犬和拉布拉多寻回犬的发病倾向较高。

虽然目前尚无公认的组织学恶性标准，但胰岛素瘤通常伴有转移，约95%的犬胰岛素瘤被认为是恶性的。

1

发病机制

在健康个体中，血糖的调节依赖于激素的精细控制，胰岛素的分泌速率会根据血糖浓度的变化而调节。当血糖浓度升高时，糖原合成速率增加，胰腺β细胞也相应增强胰岛素的分泌。

相应地，当血糖浓度下降时，胰岛素的合成和分泌受到抑制，从而限制组织对葡萄糖的利用，使血糖浓度得以回升。这些反调节激素包括在短期内起作用的胰高血糖素和肾上腺素，以及参与长期调节的皮质醇和生长激素。

在胰岛素瘤病例中，胰腺β细胞对低血糖和反调节机制失去响应能力，导致胰岛素的不受控分泌，从而引发严重低血糖。目前对于胰岛素瘤引起的胰岛素分泌过度及细胞对低血糖反应受损的具体机制尚未完全明确，但最新研究表明，葡萄糖激酶的表达上调可能是其中的重要因素之一。

2

临床症状

胰岛素瘤的临床症状主要与其引发的低血糖有关。葡萄糖是大脑和神经系统的主要能量来源，在低血糖患者中，血糖浓度下降会导致葡萄糖通过血脑屏障的弥散减少，从而对神经系统产生显著影响，这也是胰岛素瘤最常见临床表现的基础原理（见表1）。

常见的症状包括癫痫发作、虚弱和晕厥。由于低血糖引发的自主神经系统激活，患犬还可能出现肌肉震颤、紧张不安和饥饿感。

在疾病早期，症状通常仅在禁食、运动或情绪激动后出现，而症状未发作的间隔期，患犬的临床表现可能是正常的。

表1：320例犬胰岛素瘤的常见临床症状

3

诊断难点

由于临床症状具有间歇性和非特异性，胰岛素瘤在诊断上存在显著挑战。

证实胰岛素分泌异常在技术上也具有一定难度，因为采样时血糖水平可能处于正常范围。此外，还需排除其他可能导致低血糖的原因，包括败血症、肝病和肾上腺皮质功能减退症等。

即使已确认存在低血糖，且其他鉴别诊断被排除，胰岛素检测结果的解读仍可能较为复杂。

4

血液生化检查

胰岛素瘤通常在临床高度怀疑的基础上通过生化检测确诊。如前文所述，常规血液检查可能显示低血糖，这有利于排除其他导致低血糖的原因。

传统上，胰岛素瘤的诊断依赖于个体基本信息、临床病史以及Whipple三联征的存在，包括：

·低血糖；

·与低血糖相关的临床症状；

·进食（或给予葡萄糖）后症状缓解。

然而，Whipple三联征并不具特异性，无论其潜在病因如何，几乎在所有低血糖病例中均可见。此时内分泌专科检测可作为更敏感且更具特异性的下一步诊断手段。

初步步骤

尽管胰岛素瘤通常与低血糖相关，但需要注意的是，血糖正常并不能完全排除该病。尤其在疾病早期，低血糖可能具有间歇性，此时往往需要采集空腹血样进行检测。

空腹应在严密的临床监护下进行，并需定期监测血糖浓度，以保证安全。

5

空腹胰岛素检测

诊断胰岛素瘤的下一步，是证实在低血糖的同时存在不当的正常或升高的胰岛素水平。

用于胰岛素检测的血样应在空腹后或已知血糖处于低值时采集。在解读空腹胰岛素水平时，若低血糖患者的胰岛素浓度超过29 μU/mL，可作为胰岛素瘤的诊断依据。对于结果处于中间值范围的情况（见表2），解释则更加复杂，可能需要重复测定边缘值以进一步确诊。

表2：空腹胰岛素水平解读

6

胰岛素/葡萄糖比值用于边缘病例的判断

在一些情况更为复杂、胰岛素绝对值处于边缘范围的病例中，胰岛素/葡萄糖比值（IGR）可为诊断提供额外的判断依据。当没有绝对性的高胰岛素血症（即胰岛素浓度超过 29 μU/mL），但临床仍怀疑胰岛素瘤时，该比值尤其有价值。IGR的计算基于同时采集的葡萄糖和胰岛素样本，其计算公式如下：

IGR（UI/mol）=血清胰岛素（MuU/mL）÷血清葡萄糖（mmol/L）

当血糖处于低值或正常范围下限时，若IGR超过 7 U/mol，支持胰岛素瘤的诊断。然而，需要注意的是：若动物的血糖处于正常高值或偏高水平，而IGR却升高，则更可能提示胰岛素抵抗而非胰岛素瘤。因此，解释该比值时必须结合临床背景进行综合判断。

修正胰岛素/葡萄糖比值（AIGR）

用于结果不明确的病例

对于诊断仍存在困难的病例，修正胰岛素/葡萄糖比值（AIGR）可提供进一步的诊断参考。AIGR的计算修正公式如下：

AIGR（UI/mol）=血清胰岛素（muU/mL）×100÷（血清葡萄糖[mmol/L]×18.02）−30

该比值的设计基于这样一个原则：当血糖低于 30 mg/dL（即 1.7 mmol/L）时，胰岛素水平应为不可检测。若血糖低于正常，而AIGR超过50，则支持胰岛素瘤的诊断。在标准IGR结果不明确或血糖水平极低的情况下，使用此修正计算方法很有用。

需要强调的是，AIGR的解读应始终结合其他临床表现及实验室检查结果，作为综合诊断策略的一部分。

7

果糖胺检测

在怀疑胰岛素瘤的病例中，胰岛素和血糖测定可提供关键的诊断信息，而果糖胺检测则可进一步补充判断，同时也有助于评估其他胰腺内分泌疾病。果糖胺是血浆蛋白非酶促糖基化的产物，反映的是过去约1至3周内的平均血糖水平。在胰岛素瘤病例中，由于长期低血糖，果糖胺水平可能降低。尽管该指标进一步增强临床怀疑，但单独的果糖胺检测结果并不能作为确诊依据。

果糖胺在监测糖尿病患者方面更具实用价值。然而，在解读糖尿病患者的果糖胺结果时，必须明确一点：实验室提供的正常参考范围并不适用于糖尿病患者。事实上，若糖尿病患者的果糖胺水平落在正常参考范围内，往往提示其存在令人担忧的低血糖发作。

为了有效监测糖尿病控制情况，应使用针对不同物种的目标参考范围：猫果糖胺水平高于 550 μmol/L通常提示糖尿病控制不良；而犬的判断标准为果糖胺高于 450 μmol/L。

8

影像学检查

虽然实验室检测在胰岛素瘤的诊断中至关重要，但影像学检查在手术规划和预后评估中同样具有重要的作用。

腹部超声作为常用的初步影像学手段，其敏感性有限，仅能检测约36%的胰岛素瘤——主要是因为肿瘤体积较小。

许多内分泌疾病的诊断具有挑战性。临床症状往往缺乏特异性，加上多种内分泌疾病可能同时发生，因此，更专业的内分泌检测在确诊过程中往往是不可或缺的关键环节。

早期诊断和及时干预通常都能改善预后，而恰当地选择并应用这些专业检测手段，则是实现有效诊断的核心所在。

9

要点总结

·在确认血糖水平较低时采集血样，以提高诊断的准确性。

·对于结果接近边界值的病例，可能需要多次检测以获得可靠数据。

来源：慧哥可真酷