摘要：糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病最常见的并发症之一，发病率高达19%~34%[1]，感染风险和下肢截肢风险较高。糖尿病神经病变是DFU的重要危险因素之一，其早期发现和综合管理可以延缓疾病进展，降低疾病负担。心血管自主神经病变（CAN）是糖尿病神经病变的重要类型，
编者按：糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病最常见的并发症之一，发病率高达19%~34%[1]，感染风险和下肢截肢风险较高。糖尿病神经病变是DFU的重要危险因素之一，其早期发现和综合管理可以延缓疾病进展，降低疾病负担。心血管自主神经病变（CAN）是糖尿病神经病变的重要类型，其在1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者中的患病率分别高达61.6%和62.6%[2]，却经常被忽视。近期在线发表于Diabetes Care杂志的一项前瞻性队列研究发现，CAN可独立预测糖尿病患者足部溃疡的发生[3]。
研究背景
CAN是糖尿病患者的严重并发症之一，与血管功能障碍和死亡率独立相关。CAN的发病率因诊断定义和人群特征（包括年龄和代谢控制情况）的不同而有所差异，约20%~60%。观察性研究显示，DFU患者CAN的发病率更高；前瞻性队列研究证据表明，CAN增加患者发生DFU的风险。因此，CAN可能先于DFU发生，并且是下肢并发症的风险因素。本研究采用前瞻性队列研究设计，旨在探讨CAN是否与首次DFU或下肢截肢的风险增加相关。
研究方法
该队列研究纳入2013年5月至2015年2月于丹麦哥本哈根斯泰诺糖尿病中心（SDCC）接受CAN筛查的T1DM患者478例和T2DM患者584例，年龄20~80岁，无心律失常。CAN诊断基于心血管自主神经反射试验（CART）的心率反应：卧立位试验（30:15比值）、深呼吸试验（E:I比值）和Valsalva动作。若≥2项CART结果异常，即表明存在明确的CAN。
足部溃疡或下肢截肢事件数据从SDCC和丹麦国家患者登记中心（DNPR）中的患者记录收集。检测CAN时，同时记录糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂水平、收缩压/舒张压、身高及体重信息。采用生物震动感觉阈值检测仪测量双侧拇趾尖的震动感觉阈值（VPT），检测阈值>25 V被认为存在周围神经病变。发病率比率（IRR）采用泊松回归模型计算。基线协变量分三步纳入模型：模型1——年龄、性别、糖尿病病程和糖尿病类型；模型2——在模型1的基础上增加收缩压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯、HbA1c和吸烟情况；模型3——在模型2的基础上增加震动感觉状态。
研究结果
平均随访7.3年，14例患者移民，80例患者死亡，但DFU数据均可使用。与无CAN的患者相比，合并CAN的患者（n=142，13%）HbA1c、体重指数（BMI）、甘油三酯和尿白蛋白/肌酐比值均显著更高（P
01
合并CAN者DFU发病率高3倍
DFU发病率为5%（n=57），粗发病率为7.6/1000人年；其中，合并CAN者DFU发病率为25/1000人年，无CAN者的DFU发病率为5/1000人年。
02
在所有模型中，合并CAN者发生DFU的IRR均高于无CAN者
在模型1中，IRR为4.3（95%CI：2.5~7.4，PPPP>0.05）。在任何被评估的年龄阶段，合并CAN者的IRR均相对较高，年轻患者的风险更高，其中45岁患者的风险最高，80岁患者的风险最低。仅有0.7%（n=7）的患者进行下肢截肢术，由于样本量小，无法对其IRR建模。
研究结论
该研究结果表明，CAN是DFU的独立风险因素，CAN与DFU风险增加3倍有关。CAN或许能够作为潜在标志物，助力糖尿病足部并发症高危人群的早期筛查，从而预防糖尿病患者下肢并发症的发生。
结语
CAN是最容易被忽视的糖尿病自主神经病变，越来越多的证据表明其与糖尿病肾病、心血管疾病、DFU及死亡等诸多不良预后相关。因此，早期识别与防治CAN意义重大。《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》提出，应对有微血管和神经并发症的糖尿病患者及无症状低血糖患者进行CAN的早期筛查和诊断[4]，并早期干预。以自主神经功能障碍为目标的生活方式干预、减重、饮食结构改变、体育锻炼对于CAN的预防有积极作用。
参考文献：
1.Armstrong DG, et al. N Engl J Med. 2017; 376(24): 2367-2375.
2.Pan Q, et al. Front Neurosci. 2019; 13: 1144. DOI: 10.3389/fnins.2019.01144.
3.Pallin JA, et al. Diabetes Care. 2025 Jan 2: dc242050. doi: 10.2337/dc24-2050.
4.中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组, 等. 中华糖尿病杂志. 2024; 16(5): 496-511.
来源：国际糖尿病
