医疗版“高考”来袭：县域医院如何拿高分？

摘要：自2019年起启动的全国三级公立医院绩效考核工作，已成为医疗系统的标志性事件。这场覆盖全国2000多所医疗机构的"大考"，从国家顶级大三甲医院到基层县区级医院无一例外，所有参评医院都在同一套指标体系下接受全面评估。

自2019年起启动的全国三级公立医院绩效考核工作，已成为医疗系统的标志性事件。这场覆盖全国2000多所医疗机构的"大考"，从国家顶级大三甲医院到基层县区级医院无一例外，所有参评医院都在同一套指标体系下接受全面评估。因其考核标准严格、结果影响深远，这项考核被业界形象地称为医院的"高考"。

记者丨赵鑫娜

自2019年全国启动三级公立医院绩效考核工作以来，县区级医院既要直面与省级医院的差距，也要在差异化发展中寻找突破口，用实实在在的医疗服务质量向人民群众交出满意答卷。

现场听到精彩处，与会人员不时举起手机记录5月17日，由中国县域卫生融媒体、中国医药教育协会、中国老年保健协会、海南心路医路医学事业发展基金会、县域卫生发展研究中心主办，晖致医药公益支持的以“国考指标指引医院高质量发展”为主题的第十二届中国县域卫生发展大会平行分论坛在无锡成功举办。晖致医药县域战略负责人申艳东在致辞中指出，当前县区级医院之间以及县区级医院与省市级医院之间的发展差距仍然显著。本次论坛围绕国考成绩提升展开深入探讨，以期为与会的医院管理者们答疑解惑。

晖致医药县域战略负责人申艳东

在省级医院工作的经历，让山西省清徐县人民医院党委书记、院长冯建宏对国考有着更全面的视角。在他看来，国家考核指标的本质是“指挥棒”，所有指标都应回归到“人民健康”这一核心。

清徐县人民医院党委书记、院长冯建宏在这一理念指导下，清徐县将县域医共体建设的重点放在“一急一慢”两个关键领域，通过统筹医疗资源、优化服务流程，构建以健康为中心的医疗服务体系。冯建宏特别指出，相对于急诊急救，慢病管理往往因投入大、见效慢而容易被忽视，但这恰恰是需要重点突破的领域。2023年6月，清徐县医疗集团正式申报成立慢病管理中心，标志着该县慢病管理工作进入系统化、规范化阶段。冯建宏提出了“三全三整合”的指导原则：“三全”即全县域覆盖、全公民参与、全周期管理；“三整合”则包括信息资源整合、人力资源整合和工作平台整合。在信息资源整合方面，清徐县医疗集团建立了全县统一的慢病管理平台，实现了与基本公卫、医院HIS、PACS、体检、医保及家庭医生签约服务系统的数据对接，通过多渠道收集和整合居民健康信息，构建了完善的健康数据库，为慢病管理的精准化提供了数据支撑。人力资源整合是另一个关键环节。清徐县以县人民医院为纽带，向上积极对接省市级优质医疗资源，向下统筹县域内医疗力量。2024年4月，县医院呼吸科主任常文杰被选派担任清源镇卫生院院长，这一人才下沉举措取得了显著成效。数据显示，该卫生院内科疾病门诊量明显提升，住院数量达到300余例，其中呼吸系统患者就有100余例。一家卫生院的能力提升建设可以立竿见影，但把全县36万居民的健康管理好，则是一个庞大的工程。为此，冯建宏重视整合各工作平台，发挥全县医疗队伍的潜力，通过创新机制解决基层医疗协作不足的问题。针对以往县医院与基层医生协作不紧密、转诊不畅的状况，清徐县采取了强化家庭医生团队作用的策略。冯建宏指出：“家庭医生距离老百姓最近，在群众中的信任度最高，这个队伍一定要调动起来。”基于这一认识，清徐县医疗集团创新组建了“3+1”医事服务队（一名医生、一名护士、一名行政人员加一名医务宣传员），每个服务队定点服务一个行政村，与家庭医生团队建立密切联系，为当地居民提供行医问药、转诊、医保帮扶等全面的服务。这种模式有效调动了家庭医生团队的积极性，使其在完成公共卫生管理的同时，承担起县域医疗转诊枢纽的角色，逐步实现“县级强、乡级活、村级稳”的目标。目前，全县成功建档66000人，形成了包括慢病门诊、MDT（多学科协作）门诊、共病管理门诊、药学门诊、药物基因监测等特色服务。其中的慢病门诊采取“专科医生+全科医生”轮诊模式，促进业务交流。同时将药学部、医保工作人员纳入门诊团队，现场解决用药和医保问题。每周四下午开设的共病管理门诊专门服务高血压、糖尿病等慢病患者，通过组织院内专家会诊，必要时邀请省级专家参与MDT诊疗。2023年～2024年，清徐县慢阻肺相关诊疗指标显著优化：县人民医院出院人数从679人增至1019人，平均住院日由8.74天降至7.67天，外转患者数从1486例降至944例；完成呼吸系统慢病筛查5000余人次，检出高危人群724人、慢阻肺患者572人；为乡镇卫生院提供免费远程DR影像支持1108人次，云胶片系统为患者和医院各节约费用约150万元。

勿忘于结果，

亦无拘于结果

近几年的三级公立医院绩效考核成绩单，见证了安徽省太和县中医院的跨越式发展：从2019年的B+提升至2020年的A，并在2023年取得全国中医系统最高等级A+，进入全国中医院前5%行列，居全国中医医院高质量发展第一方阵。

太和县中医院院长班文明院长班文明介绍，基本每年国考成绩公布后，太和县中医院都会做一件事——对标。一是对标其他县级中医院的国考成绩，从中找到与同行之间的差距和自身的不足。二是对标国家监测指标的中位值，找到不理想的指标并分析原因。太和县中医院近年来建立起一套系统化、精细化的管理体系，围绕中医系统的67项国考监测指标（其中直接影响排名的核心指标34项）开展全方位提升。班文明强调，建立完善的组织保障机制是首要的也是关键的一步。太和县中医院由党委书记、院长担任组长的绩效考核工作领导小组统筹全局，下设医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价4个工作专班，将国考指标层层分解、责任到人。这种精细化管理不仅体现在组织架构上，更落实到日常工作中：每年6场运营效率分析会、12次月度运营分析报告和33次周关键指标调度，构建起“科学决策、分工明确、有据可评、反馈及时”的闭环管理体系。医疗质量作为医院发展的根基，得到了前所未有的重视。太和县中医院创新性地实施“四个关键”管理法，聚焦关键科室、关键人员、关键环节和关键时段，通过“医疗质量安全月”、18个MDT团队建设和三级质控体系完善等措施，使CMI值（病例组合指数）提升至省级先进水平。在提升医疗质量的同时，医院同步推进运营效率优化。通过建立科学的成本管控体系，在业务层面开展基于临床路径的病种成本控制，在管理层面强化运行成本监管，实现了平均住院日控制在6天以内、治疗性收入占比达45%等成效。作为中医院，发挥中医药特色优势是核心竞争力所在。班文明介绍，在历年国考中，太和县中医院的中医特色指标都保持高分甚至满分。太和县中医院通过构建“4+1+X”专科建设模式，建成以国家级优势专科为引领、省级重点专科为支撑的专科体系。在门诊和病区设立特色治疗区，大力推广中医适宜技术，使中医药在疾病防治中的主导作用得到充分发挥。作为一家县级医院，要服务好每一位县域患者，所以不能有短板。近几年，班文明明显感觉到，小科室的发展已经成为医院主要的增长点。以精神科为例，通过重点培育已申报国家优势专科，这种差异化发展策略为医院赢得了竞争优势。“一个学科的发展，不能只考虑3年，要考虑10年甚至30年的发展，这样才有可持续性。”班文明指出，要实现可持续发展，人才队伍建设是关键。太和县中医院实施引进急需人才、打造现有人才、储备未来人才、奖励有功人才的“四才”战略，近年来，在柔性引进6名博士补充高端人才的同时，也注重对现有2000多名职工实施分类培养。采用专科对接、组团式学习、师带徒等灵活多样的培训方式，为各类人才成长搭建平台。患者满意度提升是医院各项工作的最终落脚点。通过智慧中药房免费寄送、就诊体验活动等创新服务，以及完善的随访制度，医院不断优化患者就医体验。值得一提的是，太和县中医院还用细节打造“家文化”。比如，每年开展职工健康体检，将员工关爱落到实处。同时，提高职工参与医院管理的积极性、主动性，保障职工的民主权利，对绩效分配、职称聘任、干部任免、评先评优等涉及职工切身利益的制度和职工关注的热点问题，以及医院整体改扩建工程、招标采购等三重一大事项，通过多种途径进行公示，在职工中广泛征集意见建议，让职工了解医院的发展状况，有效增强了职工的归属感和主人翁意识。最后，班文明这样总结，对于绩效考核要做到“勿忘于结果，亦勿拘于结果”。通过绩效考核反馈的数据进行分析研判，把存在的问题搞清楚，把努力的方向搞明确，有针对性地提质增效，进而推动公立医院高质量发展。

量化解决

看病难、看病贵

国考考核内容涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价，其本质是将“解决看病难、看病贵”量化为具体考核指标，推动医院优化服务流程、控制医疗费用，切实提升医疗服务的可及性和可负担性。2022年，江西省瑞金市人民医院党委副书记、院长胡永兴主导的瑞金医改坚持核心目标始终如一：切实解决老百姓看病难、看病贵的问题。

瑞金市人民医院党委副书记、院长胡永兴2022年1月28日，瑞金市总医院正式挂牌成立，标志着这一改革进入新阶段。该院整合了全市公立医疗资源，包括3大院区、5家专科分院、18所乡镇卫生院及214个村卫生室，尝试构建紧密型县域医疗服务体系。在胡永兴看来，紧密型县域医共体建设的关键在于形成利益共同体。瑞金市医共体通过医保总额打包支付这一关键举措，使各级医疗机构成为真正的利益共同体。实行C-DRG（中国的按疾病诊断相关分组）收付费改革后，瑞金创新性地实行“同病、同治、同质、同价”的模式。参保患者在统筹区内住院按统一标准结算，个人自付比例不超过30%，大大减轻了群众负担。“无论患者在哪级医疗机构就诊，使用的都是医共体的资金，自然就促进了双向转诊的落实。”胡永兴指出，这种机制从根本上改变了以往各级医疗机构争抢患者的局面。以往基层医疗机构的诊疗不规范问题让胡永兴记忆犹新。他在基层调研时曾发现，某乡镇卫生院医生开具的30张门诊处方均含有皮质激素，理由是“让患者好得更快”。针对此类问题，瑞金医共体将规范诊疗行为作为重点任务。通过建立统一的医疗质量管理体系，制定标准化诊疗方案，显著提升了基层医疗质量。胡永兴认为，这为分级诊疗的实现打下了基础。比如，家住乡镇的患者在康复期可以就近转到基层医院，方便家属就近照顾，而且费用明显减少。此外，改革前的各基层医疗机构设备采购各自为政，导致资源分配严重不均。瑞金市医共体成立后，在医共体内部药品、耗材、医疗设备等实行资源均等化，统一药品、耗材目录（含中药）编码，制定采购流程与规范，由总医院统一采购与调配，实现了县域内医疗资源的合理配置和高效利用。这种集约化模式不仅节约了成本，更提高了资源使用效率。胡永兴对医共体改革前后的变化感受明显。以前看病难、看病贵，老百姓来医院看病出现频率最高的3句话：“医生要给我用最便宜的”“尽量少检查一点”“我想早一点出院”。现在老百姓常说的3句话变成了：“医生我要用最好的药”“给我做一个全身CT吧”“我感觉我还不能出院，我想再住两天”。“老百姓觉得自己交了医保，要享受尽可能好的医疗服务。”胡永兴指出，这也倒逼医共体内部医疗业务与基公卫工作统一标准，使其不断规范化、同质化运行，切实提升县域整体的服务能力，规范医疗服务行为，减少不必要的浪费。江苏省宜兴市人民医院作为长寿之乡的医疗中心，2017年成为全省首批获评三级甲等的县级市医院，2023年完成新院区搬迁后综合实力进一步提升。在三级公立医院绩效考核中，该院成绩从2021年的B+跃升至2022年、2023年的A等级，连续两年位居江苏省县级医院首位。这一成绩的取得源于医院建立了一套系统化的管理体系。自2022年起，医院每月召开国考推进会，将56个考核指标分解到科室，参照2019年～2021年数据制定年度目标，并通过月度分析会持续改进薄弱环节。手术能力建设是医院重点突破的方向。与2021年相比，2023年全院手术量增加1041台次，出院患者手术占比提升1%，微创手术占比上升1.44%，四级手术占比增长3.22%，2024年四级手术量更是达到近6000台次。尽管宜兴市人民医院综合水平在持续提升，但长三角地区经济发达，老百姓就医要求较高，加上交通便利和医保政策等因素，外流患者较多。

宜兴市人民医院院长吴俊东院长吴俊东介绍，一方面，医院近年来与当地医保局密切配合，针对外流患者最多的10大病种，引进了上海中山医院、瑞金医院、江苏省人民医院等15个专家团队，建立专科攀峰中心、突破中心团队。另一方面，医院创新开展“百医进百企”专项工作，组织11个江苏省重点专科的专家团队定期深入各企业开展义诊、宣教等。吴俊东强调：“我们要从等患者上门转变为主动争取患者，这样久久为功，让更多患者了解并认可我们的服务能力。”而为了给县域百姓的健康与生命兜好底，医院把急诊能力建设提升至战略高度。新院区配置了50名急诊医生、12张抢救床位、15张ICU床位和50张留观床位。2023年完成急诊溶栓296例、取栓196例。“我们的平台和技术可能不如上海、南京，但服务不能差，甚至要更好。我们与老百姓有天然亲近感，有责任也有义务比其他医院做得更好。”近两年，宜兴市人民医院国考中的患者满意度指标分数持续上升，去年更是取得了满分。提升患者满意度是国考的重要内容，也是县级医院高质量发展的核心指标。邹城市人民医院作为山东省为数不多的三级县级医院，始终将提升患者就医体验作为重点工作。

邹城市人民医院党委书记郝凤成党委书记郝凤成通过深入调研发现，影响门诊患者体验的主要因素包括候诊时长、诊疗服务时长等，而住院患者则更关注查房频次、出入院办理效率等服务细节。针对这些痛点，医院创新性提出“全链式医疗服务”理念，系统性推出多项改进措施。在门诊服务优化方面，医院首先全面升级预约服务体系，提供微信公众号、诊间预约等多种预约渠道。而且通过检验检查全景预约，可以将预约时段精确到30分钟之内，分时段预约检查占总检查量的80%以上，预约检查完成率达到100%。其次是重构门诊布局，打破传统分科模式，按照疾病部位成立8大诊疗中心，使患者能够“一站式”完成诊疗。值得一提的是门诊治疗中心的设立，将伤口造口、血管通道护理等10余项专科服务集中配置，患者只需挂一个号就能解决多项问题。医院还投资建设了620平方米的医学美容中心，开展覆盖声光电及整形项目的全方位医美服务。在住院服务方面，医院推出3项关键改革。一是设立入院服务中心，实行“全院一张床”管理模式，打破院区壁垒，实现床位资源智能化调配。二是创新预住院服务流程，患者在等待床位期间即可完成必要检查。三是全面推行“床旁出入院+结算”服务，将传统窗口业务移至病区办理，这项改革使出院结算时间大大缩短。其中，针对特定人群，医院实施精准服务策略。为老年患者提供全程陪同服务，2024年累计服务1100人次，收获表扬信125封；实行60岁以上老人免挂号费政策，全年惠及18.4万人次，减免费用180万元。在儿童服务方面，创新“康教融合”模式，成立儿童康复中心和联合托育中心，将医疗服务与教育干预有机结合。这些举措使“一老一小”群体满意度持续保持在100%。郝凤成认为，一急一慢，是县级医院高质量发展的两大核心抓手。为了加快推进胸痛、卒中等“五大中心”建设，邹城市人民医院创新实施县域心电“三免一开”模式：免费配置心电图机、免费诊断、免费发放心梗急救药，快速开通绿色通道。这套体系实现“院外快速识别、院前快速转运、院内直达导管室”的高效路径，为急诊患者争取了更多救治时间。与此同时，邹城市人民医院慢病管理取得了突破性进展。医院建成标准化代谢性疾病管理中心，创新开展体卫融合项目，成为济宁市唯一入选省级试点的医疗机构。通过实施诊后精细化管理，目前已覆盖糖尿病、高血压等300多个病种，管理患者5350人，使患者复诊率从14%提升至87.3%，不遵医嘱服药率从9.8%降至1.5%。医院还投资建设医养结合康复养老中心，设置100张康复床位，实现医疗、康复、养老服务的无缝衔接。在强龙头的同时，邹城市人民医院始终把强县域作为重要发展战略，通过紧密型医共体建设，形成覆盖9家乡镇卫生院、3家社区卫生服务中心的医疗服务网络。通过帮扶共建22个重点专科，推广77项新技术，使成员单位全部配备CT等设备，11家通过一级甲等评审。这种紧密型协作模式让县域内检查结果互认率达到100%，基层首诊率提升26个百分点。通过系统性改革，邹城市人民医院构建起覆盖诊前、诊中、诊后的全链条服务体系。从预约挂号到康复管理，从急危重症救治到慢性病防控，每个环节都体现着以患者为中心的服务理念。2024年，上级专家来院开展手术500余台次，教学查房2000余次。医院微创手术从1521例增至1952例，增幅28.3%。日间手术从1230例增至1748例，增幅42.1%。这些技术进步使医院各科室的平均住院日明显缩短，其中，骨科脊柱外科缩短0.7天。各科室药占比均有所下降，其中神经外科下降4.2%。各环节的患者满意度调查显示，导诊服务达96%，慢病服务高达98.89%，整体就医体验获得明显改善。近年来，四川省金堂县第一人民医院国考排名快速提升。尤其是2020年度的国考中，金堂医院排名第561位，较2019年上升100位，较2018年上升244位，考核等级由B跃升为B+。当前县级医院在三级公立医院绩效考核中普遍面临成绩偏低、排名靠后的困境，特别是在出院患者手术占比、微创手术占比、四级手术占比等关键指标得分偏低。

金堂县第一人民医院党委书记武永康党委书记武永康指出，加强国考组织建设是提升医院绩效的关键突破口。为此，金堂县第一人民医院创新性地成立了由院长直接分管的质控与国考部。该部门具有双重职能：一方面负责全院医疗质量的全程监控，另一方面统筹国考相关准备工作。为确保工作实效，医院同步成立了三级绩效考核领导小组，由院长担任组长，各职能部门负责人共同参与。同时实行目标责任管理，年初签订责任书，将绩效收入与指标完成情况直接挂钩。在具体实施层面，医院建立了立体化的过程管理机制。纵向管理分为三个层级：每日跟踪门急诊量等基础运行指标；每周分析不良事件等关键数据；每月由科室主任专题汇报指标进展。横向管理则通过省级平台进行对标分析，查找差距、学习经验。为提升管理效能，医院上线了智能绩效考核系统，实现数据实时抓取和多维度分析，质控与国考部设专人负责监测，院级每月召开分析会督促整改。2024年，医院各弱势指标数据实现稳步提升，其中，医院四级手术占比从11.58%提升至14.62%，四级手术量从897例增至1187例。为进一步激发内生动力，医院创新实施《专管员制度》，为临床科室配备专职指标管理员，配套“医院+科室”双重绩效激励。财务部每月根据考核结果确定专管员绩效发放金额，形成全员参与的良性循环。尽管今年开始，科研相关指标不再纳入国考范畴，但武永康认为，科研还是创新的第一动力。金堂县第一人民医院从自身定位出发，鼓励开展以常见病、多发病的临床问题为导向的研究，建立起从立项到转化的规范化科研路径。面对县级医院普遍存在的科研资源不足问题，医院通过与华西医院的深度合作，在联合申报项目、共享科研资源等方面取得突破。这种合作模式既弥补了自身在经费、技术等方面的短板，又快速提升了科研创新能力。在科研平台建设方面，医院取得了系列重要突破：重症医学科、麻醉科、肿瘤科3个专业获得药物临床试验机构（GCP）资质；药学、实验医学科等5个专业获得医疗器械临床试验资质；实验医学科顺利通过ISO15189医学实验室认可。这些资质认证为开展高质量临床研究奠定了坚实基础。武永康介绍，医院创新实施“学科主任科研引领”机制，通过设立科研门诊、开展科研会诊等特色做法，已指导开展18项科研项目。在这一机制带动下，医院累计发表SCI论文3篇，开展新技术36项，并建成包含200余份肿瘤标本的生物样本库。这些成果充分体现了医院“以临床需求为导向，以快速转化为目标”的科研发展思路。

本次分论坛圆桌讨论环节邀请到来自全国县域医疗一线的4位资深管理者展开对话。辽宁省绥中县医院副院长刘学伟、浙江省温岭市第一人民医院副院长滕英、福建省石狮市医院副院长蔡建通、山东省荣成市人民医院副院长连俊杰，分别从不同维度分享了县域医院在国考指标提升过程中的实践探索。专家建议，县级医院应当建立符合自身特点的发展路径，既要对标国家标准，又要结合地方实际，在常见病、多发病诊疗能力建设上下功夫，同时注重急危重症救治能力的提升。本次分论坛由浙江省义乌市中心医院党委书记吴庆华、河南省宝丰县人民医院党委书记郭首学主持。