常见关节损伤与脱位的诊治要点

摘要：踝关节韧带损伤及肩关节脱位在临床医学中属于频发的关节损伤。本文探讨这两种损伤的起因、临床表现以及治疗策略等多方面内容，以提高对这类损伤的认知与关注程度。

单位：陆军军医大学第一附属医院创伤关节外科

作者：段小军、张颖

踝关节韧带损伤及肩关节脱位在临床医学中属于频发的关节损伤。本文探讨这两种损伤的起因、临床表现以及治疗策略等多方面内容，以提高对这类损伤的认知与关注程度。

踝关节韧带损伤俗称踝关节扭伤，是最常见的运动系统损伤。尽管其预后通常较为乐观，因而往往未获得足够的重视，然而，部分患者会经历反复性踝关节扭伤，甚至进展为创伤性关节炎，严重影响了踝关节的运动功能，对患者的日常活动及运动能力造成影响。

外踝部位最易受损的韧带为距腓前韧带，该韧带是关节囊增厚形成的软组织结构。在踝关节处于跖屈内翻位时，距腓前韧带易于遭受损伤；若外力持续作用，则可能继而导致跟腓韧带受损，尽管内踝处的三角韧带亦可受损，但此类情况在临床实践中相对少见。

关于踝关节韧带损伤的临床表现，首要需要确认患者是否有明确的外伤史，伤后局部迅速出现肿胀与疼痛，继之可能出现皮肤瘀斑。体格检查方面，受伤区域应存在压痛，可通过引导患者明确指出最痛点来定位损伤部位，该点通常与损伤区域相吻合。

此外，体格检查包括但不限于前抽屉试验、距骨倾斜试验等。进行前抽屉试验时，需使患者处于放松状态，检查者一手固定踝关节近端，另一手施加向前的拉力，若踝关节出现异常的向前移位，即为阳性体征，提示距腓前韧带断裂的可能性。

当患者就诊时，推荐进行X线以排除骨折等骨骼损伤的可能性。此外，MRI能够较为直观地展现急性韧带断裂的情况，具体表现为韧带连续性的中断。从提供的影像学资料中可以观察到，距腓前韧带在特定部位发生了断裂。在某些特殊情况下，进行三维CT重建有助于清晰显示外踝骨块的结构，这对于鉴别诊断具有参考价值。

在保守治疗策略中，可以遵循Rice原则或Police原则。Rice原则由Rest（休息）、Ice（冰敷）、Compression（加压）、Elevation（抬高）四个英文单词的首字母组成。休息即避免受伤关节承重。

而Police原则允许患者在不引起疼痛的前提下，使用拐杖进行部分负重活动。冰敷能够有效减轻局部肿胀并缓解疼痛，建议每次冰敷持续15分钟，每两小时重复1次，坚持3天。同时，加压包扎与抬高患肢亦能减轻局部肿胀。需要注意的是，在受伤早期应避免热敷和非专业的按摩。

在这里我给大家介绍一种绷带包扎方法，适用于韧带部分损伤，具有简单易行、费用较低的优势。注意包扎时绷带缠绕的方向和力量。

在患者出现撕脱性骨折、反复扭伤，或经过保守治疗3个月后仍无法恢复进行高强度运动的能力时，手术治疗可被视为一种合理的治疗选项。

关节镜术探查、清理

手术金标准

典型病例，男，20岁，学生。右踝外伤后肿胀疼痛3天，前抽屉试验阳性，X光片排除骨折，MRI提示距腓前韧带完全性断裂。采用Rice原则保守治疗，患者3个月以后实现了跑跳不痛，复查磁共振距腓前韧带已愈合。

X片

MRI

二、肩关节脱位

关节指的是由软组织维系的两端骨性结构所构成的连接部位，当骨性结构失去其正常的对合关系时，这一现象被称为脱位。在人体所有关节中，肩关节脱位的发生率最高。肩关节本身的结构特性使其相对不稳定，为了获得更大的活动范围，这种不稳定性成为其固有特点。肩关节脱位依据脱位方向的不同，可分为前脱位和后脱位两大类。其中，前脱位在临床中极为常见，其发生率高达所有肩关节脱位的90%以上。

肩关节脱位类型

关于肩关节脱位的临床表现，此类患者通常具有明确的外伤史，外伤后会出现肩关节的疼痛、肿胀以及功能受限等症状。如图示所示，当肩关节脱位的患者前来就诊时，他们往往会维持一种被动体位，即用手扶持患肢以保持其稳定，同时面部表情表现出明显的痛苦。

在体格检查过程中，存在两项极具实用价值的专科检查手段。首项检查为“方肩”畸形的识别。正常情况下，肩关节呈现出圆钝的形态曲线。然而，当肩关节发生前脱位时，由于肱骨头向前方移位，导致三角肌被向下牵拉，与肩峰之间形成的角度变为锐角，乃至直角状态，此时即被称为“方肩”畸形，临床也称作直角畸形。第二项检查是在发现方肩畸形后进行的Dugas征检测。具体操作是，让患者将一侧手臂紧贴身体，尝试搭向对侧的肩膀。若患者能够顺利完成此动作，则可能未发生肩关节脱位。相反，若患者无法完成该动作，即判定为Dugas征阳性。综合这两项检查，通常可以较为准确地诊断出患者是否存在肩关节脱位的高概率情况。

在临床判断之后，为确保诊断的准确性，还需进行影像学检查。常规检查手段包括X线和CT，这些检查能够清晰地揭示肩关节是否脱位、脱位的具体方向及类型，并且能够评估脱位是否伴随有继发性骨折。而目前，MRI成为检查肩关节脱位的另一重要手段。MRI不仅能够确认肩关节是否脱位，还能进一步显示肩关节是否合并有软组织损伤以及神经血管损伤，例如肩袖损伤。

对于已确诊为肩关节脱位的患者，其处理措施至关重要。首要步骤是进行手法复位，此操作能够缓解患者疼痛并恢复关节的正常位置。在临床上，最常用的复位手法源自2000多年前古希腊希波克拉底所提出的复位方法，即通常所说的手牵足蹬法。该方法通过牵拉患者的手臂进行远端牵引，同时以脚踩在患者腋下作为支点形成对抗力，以完成复位。然而，需强调的是，执行此复位手法时需保持一个持续的牵引力量，切勿使用暴力。此外，在牵引复位时，须格外注意对患者腋下神经血管的保护，以防止因操作不当而造成医源性损伤。